Articulation talocrurale (fig. 22–1 à 22-3)

Le patient est en décubitus dorsal, jambe en légère rotation interne pour dégager le dôme astragalien. La ponction se fait avec une aiguille verte « l ongue » dans une direction antéropostérieure, par voie d’abord antérieure ou antéroexterne.

Fig. 22-1 Voies d’abord de l’articulation talocrurale.

La ponction se fait par voie antérieure, le patient étant en décubitus dorsal, jambe en légère rotation interne pour dégager le dôme du talus. Pour la voie antérolatérale, l’abord est direct dans l’espace intertibiofibulaire (a). Pour la voie antérieure, le point de ponction se situe 5 mm sous le milieu du bord supérieur du dôme du talus (flèche noire) [b]. Sur cliché de contrôle de profil (c), on comprend qu’il ne faut pas viser directement l’interligne articulaire qui est recouvert par le rebord antérieur du pilon tibial, alors que le récessus antérieur talocrural (étoile noire) descend largement en avant du talus où il sera aisément ponctionné.

Fig. 22-2 Cliché d’arthrographie de profil après ponction de l’articulation talocrurale (étoile noire).

Une communication physiologique avec la sous-tallenne postérieure (flèche noire) peut être physiologique, rencontrée chez 15 % des patients.

Fig. 22-3 Reconstruction coronale d’un arthroscanner de cheville.

Une communication de l’articulation talocrurale (étoile noire) avec la gaine des tendons fibulaires (flèche blanche) signe une rupture du faisceau moyen du LCL.

Pour la voie antérolatérale, l’abord est direct dans l’espace inter-tibio-fibulaire (fig. 22-1a).

Pour la voie antérieure, le point de ponction se situe 5 mm sous le milieu du bord supérieur du dôme du talus (fig. 22-1b). Il ne faut pas viser directement l’interligne articulaire, car le rebord antérieur du pilon tibial recouvre en avant l’interligne, alors que le récessus antérieur talocrural descend largement en avant du talus où il sera aisément ponctionné (fig. 22-1c).

Une communication physiologique avec la soustalienne postérieure est retrouvée chez 15 % des patients (fig. 22-2)

Une communication avec la gaine des tendons fléchisseurs est également fréquente (15 % des patients), essentiellement avec la gaine du tendon fléchisseur propre du gros orteil.

Une communication avec la gaine des tendons extenseurs correspond le plus souvent à un artéfact de ponction.

En revanche, la communication avec la gaine des tendons fibulaires signe une rupture du faisceau moyen du LCL (fig. 22-3), alors que le passage de produit de contraste sous la malléole médiale traduit une lésion du LLI.

Articulation sous-talienne postérieure (fig. 22-4)

On choisira une voie d’abord postérolatérale, car la voie latérale est gênée par la projection de la malléole latérale sur l’interligne.

Fig. 22-4 Voie d’abord postéroexterne de l’articulation sous-talienne postérieure.

Le patient est en décubitus latéral, le pied en flexion dorsale afin d’ouvrir l’interligne talocalcanéen postérieur. L’aiguille est introduite en avant du tendon d’Achille 1 cm au-dessus du calcanéus. Elle est alors dirigée en bas, en avant et en dedans, « plongeant » vers le récessus postérieur et latéral de l’articulation (étoile blanche), sans chercher à cathétériser l’interligne.

Le patient est en décubitus latéral, le pied en flexion dorsale afin d’ouvrir l’interligne talocalcanéen postérieur. Une aiguille intra-musculaire verte « longue » est introduite en avant du tendon d’Achille 1 cm au-dessus du calcanéus. Elle est alors dirigée en bas, en avant et en dedans, « plongeant »» vers l’interligne talocalcanéen postérieur. Il existe un récessus articulaire postérieur en arrière de l’interligne. On peut donc le ponctionner sans chercher à cathétériser l’interligne.

Parce qu’il s’agit d’une infiltration profonde, la progression de l’aiguille peut éventuellement se faire en injectant plan par plan un anesthésique local.

En cas d’atteinte clinique talocrurale et soustalienne, il est logique de ponctionner en premier la talocrurale, plus facile à aborder, puisqu’elles communiquent dans 15 % des cas.

Les articulations sous-taliennes antérieure et postérieure peuvent communiquer en cas d’arthropathie chronique ou de lésion du ligament en haie (sinus du tarse).

Sinus du tarse (fig. 22-5)

Le but de la ponction est la réalisation d’une infiltration de corticoïdes.

Fig. 22-5 Ponction du sinus du tarse.

Le patient est en décubitus dorsal, le pied fléchi à angle droit et en inversion afin d’ouvrir le sinus du tarse. La ponction est réalisée par voie latérale. L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau dans le sinus du tarse, entre le talus et le calcanéus. Elle est dirigée très légèrement vers l’arrière et progresse de 3 ou 4 cm. L’aiguille est en place dans le sinus du tarse lorsque l’injection se fait sans résistance.

Le patient est en décubitus dorsal, le pied fléchi à angle droit et en inversion afin d’ouvrir le sinus du tarse. La ponction est réalisée par voie latérale, l’aiguille étant introduite perpendiculairement à la peau en une zone dépressible située 1 cm au-dessous et en avant de la pointe de la malléole latérale. Elle est dirigée très légèrement vers l’arrière et progresse de 3 ou 4 cm. Parce qu’il s’agit d’une infiltration profonde, la progression de l’aiguille peut éventuellement se faire en injectant plan par plan un anesthésique local. Lorsque l’injection de l’anesthésique se fait sans résistance, c’est que l’aiguille est dans le sinus du tarse. Le corticoïde pourra alors être injecté.