Chapitre 21

Rééducation des fractures de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras

La fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras est une lésion ostéo-articulaire fréquente. Le terme de « fracture du poignet » est impropre car d’un point de vue topographique le poignet englobe la partie distale des deux os de l’avant-bras et les os du carpe. Dans le sens commun, elles ne concernent que les fractures distales du radius et/ou du cubitus. Ces fractures sont principalement consécutives à une chute, soit due à l’âge du patient (pertes d’équilibre), soit liées à la pratique de certains sports (roller, skate, surf). La rééducation doit s’adapter aux techniques chirurgicales requises (connaissance des avantages et inconvénients des techniques utilisées). La prévention des complications est primordiale.

Généralités

Répartition

La fréquence de cette fracture est estimée à plus de 40 000 cas en France par an. Elle représente 10 % des lésions osseuses et 75 % des fractures de l’avant-bras. La répartition est liée à l’âge et au sexe : en dessous de 30 ans, 69 % des hommes sont concernés (pratique sportive essentiellement) ; de 30 à 51 ans, hommes et femmes sont à proportion égale ; après 51 ans, 86,6 % de femmes sont concernées (ménopause, ostéoporose).

Pathogénie et classification des lésions

La fracture extra-articulaire dite de Pouteau-Colles (75 à 80 % des fractures) est consécutive à une chute directe sur le talon de la main tendue. D’autres types de fractures sont décrits : fracture extra-articulaire de Goyrand-Smith (mécanisme de compression flexion), fracture articulaire marginale antérieure, fracture de Hutchinson (styloïde radiale), fracture complexe (association de plusieurs fractures partielles). La radiographie montre la fracture ainsi que les déplacements des fragments osseux. Les désordres ligamentaires ne sont jamais exprimés. Nous devons les supposer.

On peut proposer :

• les fractures extra-articulaires avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire ;

• les fractures intra-articulaires avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire.

À partir de cette dualité simplifiée, nombre d’auteurs ont proposé plusieurs classifications : Frykman 1967, Castaing 1964 [1], Sarmiento 1965 [2], Meleone 1984, AO classification, Mathoulin, Letrosne, Saffar 1989 [3], Rayback’s 1990, modifié Cooney en 1993 [4, 5, 6]. Devant cette multitude de données surtout à visée chirurgicale, nous pouvons simplifier et avec Laseter [7] prendre en compte le degré d’instabilité de la fracture :

• les fractures stables : la comminution est minime, peu de déplacement ou d’angulation, pas de retentissement articulaire radio- et médio-carpien ;

• les fractures instables : la comminution est importante dorsale ou palmaire, extension des fractures vers les articulations radio-carpienne et/ou médio-carpienne, tendance au déplacement dorsal et interne, retentissement sur la tête ulnaire.

Traitements

Le traitement dépend du type de fracture. Il est soit orthopédique par réduction et immobilisation, soit chirurgical.

Dans le cas de fractures sans ou avec un déplacement acceptable, un plâtre ou une orthèse d’immobilisation stricte est réalisé (avec la nécessité d’une surveillance).

Dans le cas de fractures déplacées, la pose de plaques est plus usitée et supplante la pose de broches, fixateurs externes [8,9,10,11,12,13,14,15]. Chez l’enfant, l’immobilisation est souvent réalisée par une orthèse thermoformée prenant le coude dans une première phase, suivie d’une manchette antébrachiale.

La rééducation va s’adapter au traitement et à ses évolutions [16,17,18,19]. Il existait autrefois des séquelles importantes : raideur, cal vicieux, baisse de force, douleurs à court et long terme… actuellement, les suites opératoires sont plus simples et la rééducation plus réduite, les complications moins fréquentes.

Un syndrome douloureux régional complexe surviendrait dans 15 à 25 % des cas. La survenue du canal carpien est fréquemment rapportée. Le syndrome des loges est une complication rare mais grave. Enfin, le cal vicieux est une complication tardive fréquemment décrite pouvant nécessiter une correction chirurgicale. Il existe très souvent une légère diminution en fin de course articulaire : flexion-extension et prono-supination.

Les suites postopératoires sont simples : surveillance de la cicatrice, de la résorption de l’œdème, management du membre opéré. La réalisation d’une orthèse sur mesure amovible est souvent prescrite. Sa surveillance est obligatoire (œdème, points d’appui, immobilisation, macération). Sur avis du chirurgien, l’orthèse peut être retirée ponctuellement pour les soins d’hygiène (toilette) et pour le début de rééducation par un kinésithérapeute, voire pour une autorééducation. La prudence est de rigueur même si la sensation ressentie par le patient est une possibilité d’aisance gestuelle (souvent excessive).