SYSTÈMES « GRAND ANGLE » CONTACT

Ils sont composés de lentilles d’une puissance supérieure à 100 D. La lentille est soit tenue par l’assistant soit enchâssée dans un anneau dont les deux ailerons latéraux ont été fixés à la sclère par un fil tressé 5/0. Le champ est très large, avec une bonne profondeur de champ ; le grossissement moins important rend difficile les dissections périphériques mais facilite les échanges et le travail sous air ^[12]. Il est nécessaire de maintenir l’œil en position primaire pour une bonne stabilité de l’image. L’image reste très satisfaisante en cas de trouble des milieux et de mauvaise dilatation. De multiples lentilles asphériques sont maintenant disponibles. La lampe à fente éclaire relativement bien le pôle postérieur mais mal la périphérie. Il est donc préférable d’utiliser une fibre optique.

SYSTÈMES « GRAND ANGLE » NON-CONTACT

Ils ont en commun l’avantage de ne pas toucher la cornée et de ne pas requérir l’aide d’un assistant pour tenir la lentille. Ils sont d’apprentissage plus aisé, le travail en périphérie se faisant en basculant le globe vers le champ rétinien à visualiser. En revanche, les opacités antérieures et cristalliniennes entraînent une gêne plus importante.

Ces systèmes ont commencé à se développer dès l’apparition de l’inverseur d’image (SDI, Stereoscopic Diagonal Inverter) ^[14] inventé par Spitznas et Reiner en 1987.

Le premier système « grand angle », le BIOM (Binocular Indirect Ophthalmomicroscope), fut inventé par Spitznas ^[13] en 1987. Il se fixe sous le microscope. Différentes lentilles peuvent être utilisées (champ de vision : 60°, 70°, 90° ou 120°). La distance entre le microscope et la lentille (D_ml) doit être modifiée pour permettre la focalisation sur la partie postérieure ou antérieure de la cavité postérieure de l’œil. Dans les premiers modèles, cette distance entre microscope et lentille était modifiée manuellement ; dans la dernière version du BIOM, elle peut être modifiée par un petit moteur, actionné par le pédalier (fig. 21-1a). La distance œillentille détermine l’amplitude du champ d’observation. Plus cette distance est grande, plus le champ diminue. Le BIOM ne permet pas l’utilisation d’une lampe à fente. Le système Optiflex® de Volk est très similaire au BIOM.

Fig. 21-1 Systèmes « grand angle » non-contact. a. BIOM 4 (1) et inverseur d’image SDI (2). (Photo fournie par la maison Oculus.) b. Système EIBOS, comprenant la lentille (1), l’inverseur d’image (2) et la manette de focalisation (3). c. Système Bovey. Il se fixe sur un anneau (1) placé autour de la tête du patient. La lentille 90 D (2) est fixée sur la plateforme métallique grâce à un aimant (3) ; la plateforme peut être montée ou descendue de long de la colonne verticale (4).

Le système EIBOS se fixe sous le microscope et comprend dans le même boîtier une lentille de 90 D (90° d’angle de visualisation) ou 132 D (124° d’angle de visualisation), un inverseur d’image et une manette de focalisation (fig. 21-1b). Ce système est adaptable à n’importe quel microscope. La lentille est autoclavable, ainsi que l’enveloppe stérile de l’appareil. Le système peut être placé latéralement, en arrière, lorsque le chirurgien n’en a plus besoin.

Le système Bovey ^[2] se différencie du BIOM par le fait que la lentille n’est plus fixée sur le microscope mais sur un support, luimême fixé sur un anneau placé autour de la tête du patient (fig. 21-1c). Il requiert aussi un inverseur d’image — n’importe quel type peut être utilisé. La visualisation du fond d’œil est la même que celle obtenue avec le BIOM, puisque les lentilles utilisées sont similaires (90 D et wide field). Par le fait que la lentille est indépendante du microscope, ce système a quelques avantages sur le BIOM : l’utilisation est plus facile, notamment parce que l’image du fond d’œil ne disparaît pas lors des mouvements plus importants du microscope ; la focalisation se fait uniquement par la montée ou descente du microscope ; l’utilisation d’une lampe à fente montée sur le microscope permet une excellente visualisation de la périphérie rétinienne chez les yeux pseudophaques ou ayant un cristallin clair. Le chirurgien peut ainsi faire la vitrectomie périphérique et traiter la déchirure par cryocoagulation ou laser tout en indentant lui-même la paroi sclérale. Il n’a donc nullement besoin d’un assistant.

Le système OFFISS (Optic Fiber Free Intravitreal Surgical System) ^[11] comprend une lentille 40 D fixée à quelques centimètres en dessous du microscope, un inverseur d’image et une lampe à fente incorporée dans le microscope. La visibilité est excellente pour le pôle postérieur et la périphérie moyenne. La périphérie extrême ne peut être vue qu’en indentant la paroi sclérale. L’OFFISS 120 D permet une observation « grand angle » du fond d’œil.

Un nouveau système proposé par Zeiss en octobre 2009, le RESIGHT®, comprend un inverseur d’image, une lentille asphérique 60 D ou 128 D et un système permettant de focaliser sans modifier la distance entre le microscope et la lentille. La lampe à fente est intelligemment incorporée dans le microscope, mais elle ne peut être utilisée avec le système « grand angle ».