Chapitre 20 Rétinopexie pneumatique (« cryo-gaz »)

Décrite par Hilton en 1986 ^[4], la rétinopexie pneumatique est une alternative aux méthodes d’indentation indiquée pour des cas sélectionnés. Initialement, cette procédure était conçue pour être réalisée au cabinet (office procedure), donc à moindre coût. Au cours de ces vingt dernières années, environ quatre mille cas de rétinopexie pneumatique ont été publiés ^[2]. Cela indique que cette méthode ne s’est pas largement diffusée à travers le monde et reste rarement réalisée en France. Cependant, certains de ses avantages méritent qu’elle soit connue. La rétinopexie pneumatique, connue en France sous l’appellation « cryo-gaz », doit faire partie de l’arsenal des traitements des décollements de rétine non compliqués.

Principe

La rétinopexie pneumatique consiste à réappliquer la rétine par une injection de gaz et à induire une cicatrice autour de la déhiscence. L’obturation de la déhiscence par la bulle de gaz s’oppose au passage de fluide de la cavité vitréenne dans l’espace sous-rétinien (fig. 20-1 a). Le liquide sous-rétinien non renouvelé est résorbé activement par l’épithélium pigmentaire : la rétine se réapplique. Une fois le gaz résorbé, la cicatrice de rétinopexie s’oppose au passage de fluide sous les bords de la déhiscence vers l’espace sous-rétinien : la rétine est réappliquée définitivement.

Fig. 20-1 Principe de la rétinopexie pneumatique. a. Le vitré liquéfié passe dans l’espace sous-rétinien via la déchirure. b. Injection du gaz per-opératoire. c. Positionnement postopératoire et expansion du gaz : la déchirure est obturée, le temps que la rétinopexie s’établisse.

Conditions requises pour l’efficacité de la procédure

L’obturation de la déhiscence par la bulle de gaz doit durer le temps nécessaire à l’établissement d’une cicatrice de rétinopexie efficace. Lors de la cryoapplication, l’œdème induit diminue l’adhérence du neuroépithélium au cours de la première semaine et la pexie ne se constitue qu’entre le septième et quatorzième jour ^[5]. Pour cette raison, l’air ne peut être utilisé et un gaz à résorption lente est nécessaire

L’arc de contact de la bulle sur la rétine doit être suffisant pour assurer une obturation effective de la déhiscence. La tête dupatient n’étant pas immobile, on considère qu’il faut 30° de contact gaz-rétine de part et d’autre d’une déhiscence pour assurer une obturation efficace. Pour un œil emmétrope, on obtient un arc de contact de 60° avec une bulle de 0,3 ml, de 90° pour 1,2 ml et de 180° pour 2 ml. Le tonus du globe limite la quantité de gaz pouvant être injectée. C’est la raison pour laquelle les gaz utilisés seront des gaz expansifs, purs, non dilués. Enfin, il est nécessaire de positionner le patient pendant les jours suivant la rétinopexie pneumatique pour que la bulle tamponne effectivement la déhiscence pendant la constitution de la rétinopexie (fig. 20-1, b et c). On estime, si la déhiscence est située en dessous du méridien de 8 h, que le positionnement risque d’être aléatoire. Aussi la rétino- pexie pneumatique ne peut-elle s’adresser qu’aux déchirures supérieures. Enfin, la rétine ne peut être réappliquée que si elle est souple, sans membrane rétractile à sa surface. La rétinopexie pneumatique ne peut être proposée qu’aux décollements de rétine sans prolifération vitréorétinienne avérée (stade 0 à B).

Choix du gaz

Trois gaz sont régulièrement utilisés (cf. « I – Gaz : caractéristiques, indications, complications, surveillance » au chapitre 25) :

– l’hexafluorure de soufre, SF₆ (facteur d’expansion de 2, résorbé en onze à douze jours) ;

– le perfluoroéthane, C₂F₆ (facteur d’expansion de 3,2, résorbé en vingt-cinq à trente jours) ;

– le perfluoropropane, C₃F₈ (facteur d’expansion de 4, résorbé en environ soixante jours).

Le C₂F₆ n’est pas utilisé aux États-Unis, où la rétinopexie pneumatique est le plus largement pratiquée, la Food and Drug Administration n’ayant pas validé son usage. En Europe, le C₃F₈ n’est guère utilisé en raison de sa durée trop prolongée pour le but recherché.

Le choix du gaz dépend de sa durabilité et de son expansion rapportées à la localisation des déhiscences. Une déhiscence à 12 h sera plus durablement tamponnée qu’une déhiscence à 8 h par du jour ^[5]. Passé le quatrième jour, la bulle de SF₆ ayant réduit son volume, l’arc de contact pour la déchirure de 8 h risque d’être insuffisant, pour peu que le patient ne respecte pas strictement sa position

La quantité de gaz injecté est limitée par le tonus oculaire. Si on veut une bulle à expansion maximum de 1,2 ml (90° d’arc de contact), cela nécessite l’injection de 0,3 ml ou 0,4 ml de C₂F₆, ce qui est possible, ou de 0,6 ml de SF₆ ; dans ce dernier cas, une ponction de chambre antérieure sera nécessaire (fig. 20-2).

Fig. 20-2 Résultat d’une rétinopexie pneumatique. a. Décollement de rétine bulleux sans prolifération vitréorétinienne, déchirure unique à 2 h avec traction limitée de la base du vitré, dégénérescence kystique autour de la déchirure. b. Aspect à six jours après cryoapplication de la déchirure et injection de 0,4 ml de SF₆, possible en raison de l’hypotonie initiale : la bulle (en noir) tamponne la déchirure en position assise. c. Aspect à dix jours. Petite bulle résiduelle de SF₆ ne tamponnant plus efficacement la déchirure ; la rétine est à plat.

Rétinopexie

Cf. également chapitre 18.

CRYOAPPLICATION : CHIRURGIE EN UN TEMPS

La cryoapplication est la méthode de choix le plus généralement utilisée. C’est la raison pour laquelle la rétinopexie pneumatique a été popularisée en France sous le nom de « cryo-gaz ».

La cryoapplication est réalisée avant l’injection de gaz, donc dans des conditions normales de visualisation de la rétine. L’indentation exercée par la cryode pour chasser le liquide sous-rétinien et mettre au contact l’épithélium pigmentaire avec le neuroépithélium avant de déclencher le froid induit une hypotonie relative ; celle-ci favorisera l’injection de la bulle de gaz. Enfin, la cryoapplication ne nécessite qu’un temps opératoire.

RÉTINOPEXIE AU LASER : CHIRURGIE EN DEUX TEMPS

Celle-ci ne peut être réalisée en pratique que lorsque la rétine a été préalablement réappliquée par la bulle de gaz, soit vingt-quatre ou quarante-huit heures après l’injection ^[4]. Il est alors très difficile de retrouver la déhiscence réappliquée au travers de la bulle de gaz ^[7]. La photocoagulation est également très difficile, voire impossible avec une lentille. Aux États-Unis, cette technique a été réalisée par certains opérateurs disposant d’un ophtalmoscope indirect binoculaire sur lequel est adaptée une fibre au laser. Dans ces conditions, la visualisation de la rétine au travers de la bulle est aisée et, en indentant, il est possible de retrouver la déhiscence et de la photocoaguler. Cette technique est difficile et, pour cette raison, très peu répandue.