Chapitre 20 Reconstruction partielle du pavillon auriculaire
Introduction
La reconstruction partielle est proposée dans les cas d’exérèse après tumeur cutanée et en traumatologie ; il y a aussi des indications dans le domaine des pathologies malformatives [1,2].
Anatomie chirurgicale (figure 20.1)
Fig. 20.1 A, B. Anatomie du pavillon auriculaire.
A. Fossette naviculaire. B. Racine de l’hélix. C. Gouttière antihélicéenne.
Principes de la reconstruction
Classification des pertes de substance du pavillon
Nous distinguons les pertes de substance non marginales et les pertes de substance marginales :
Nous étudierons ainsi la réparation de ces différents sites anatomiques.
Reconstruction des pertes de substance marginales
Réparation des pertes de substance périphériques segmentaires de l’hélix
Procédé d’Anthia et Buch [13]
Ce procédé est très connu ; il mobilise deux lambeaux de glissement hélicéen cutanéocartilagineux respectant la peau postérieure. La dissection doit être poursuivie suffisamment vers le bas en direction du lobule et, pour l’autre lambeau, vers la racine de l’hélix afin d’obtenir une mobilisation des deux lambeaux cutanéocartilagineux, et une adéquation de la peau et du cartilage au niveau de la suture. On obtient ainsi un résultat qui est favorable au plan cosmétique, avec une petite réduction de hauteur du pavillon par rapport au côté controlatéral (figures 20.2 et 20.3).
Lambeau cutané postérieur
Quand la perte de substance est située à la partie moyenne de l’hélix, il est possible de reconstruire la zone par un lambeau cutané mastoïdien à pédicule postérieur avec très peu de déformation du pavillon (figure 20.4).
Résection cunéiforme en monobloc
Cela crée une perte de substance triangulaire intéressant, de dehors en dedans, l’hélix, le scapha, l’anthélix et la conque. Les deux lambeaux auriculaires de rotation obtenus sont rapprochés et permettent de reconstituer une oreille de dimension restreinte, mais avec une rançon cicatricielle modérée. La réduction cartilagineuse au niveau de l’anthélix et de la conque doit déborder la résection cutanée afin de faciliter la rotation et de permettre une suture périphérique sans tension ; et il ne faut pas hésiter à prolonger l’incision dans la partie antérieure de la conque (figure 20.5).
Réparation des pertes de substance du tiers supérieur
Cette perte de substance concerne la partie supérieure de l’hélix, la fossette triangulaire, les deux racines de l’anthélix et une partie du scapha ; il faudra en réparer les trois couches.
Greffe cartilagineuse de conque et lambeau cutané
L’importance de cette perte de substance nécessite la reconstitution du plan cartilagineux. Le matériel de choix est le cartilage de conque libre homolatéral ou controlatéral prélevé dans sa totalité. Sa transposition à 90° permet de coiffer le pavillon auriculaire résiduel. Le cartilage de conque est recouvert par son périchondre, assurant ainsi une bonne cohésion. Ce cartilage est suturé très précisément au cartilage auriculaire restant, et est mis en nourrice sous la peau sus- et rétroauriculaire [14,15].
Le deuxième temps opératoire est effectué après un délai de 3 à 4 mois. Il vise à latéraliser le pôle supérieur du pavillon auriculaire reconstitué. Après une incision périhélicéenne, la dissection est réalisée à la face profonde du cartilage conqual mis en nourrice. On retrouve ainsi le fond du sillon sus- et rétroauriculaire cutané qui a été conservé lors du premier temps. Le recouvrement des deux zones cruantées associe un lambeau d’avancement de scalp et un greffon cutané (figure 20.6).
Quand la perte de substance n’intéresse pas le cartilage lui-même, on peut utiliser un lambeau cutané postérieur qui assure la couverture du cartilage ; puis 5 à 6 semaines plus tard, le sevrage du lambeau associé à une greffe de peau totale permettra de recréer le sillon rétroauriculaire (figure 20.7).
Technique de Davis
Davis préconise, pour la reconstruction du tiers supérieur, l’utilisation d’un lambeau cutanéocartilagineux prélevé au niveau de la conque homolatérale et pédiculé au niveau de la racine de l’hélix [16].
Ce lambeau cutanéocartilagineux, une fois levé, tourne sur son axe antérieur et vient reconstruire la perte de substance de la partie supérieure du pavillon. La zone donneuse est refer mée par une greffe de peau libre fine prélevée au niveau de la partie postérieure de l’oreille controlatérale (figure 20.8).
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