20: Reconstruction partielle du pavillon auriculaire

Chapitre 20 Reconstruction partielle du pavillon auriculaire



P. Boudard



Plan du chapitre


Introduction276

Anatomie chirurgicale276

Principes de la reconstruction276

Classification des pertes de substance du pavillon277

Reconstruction des pertes de substance marginales277

Reconstruction des pertes de substance non marginales282

Réparation des pertes de substance du sillon rétroauriculaire288

Conclusion289


Introduction


La prise en charge d’une reconstruction partielle du pavillon auriculaire nécessite une analyse précise de la perte de substance cutanée et cartilagineuse en la comparant à l’oreille controlatérale.


La reconstruction partielle est proposée dans les cas d’exérèse après tumeur cutanée et en traumatologie ; il y a aussi des indications dans le domaine des pathologies malformatives [1,2].



Anatomie chirurgicale (figure 20.1)


Le pavillon auriculaire est une lame fibrocartilagineuse repliée sur elle-même, recouverte d’une peau fine et adhérente à sa face antérieure, plus épaisse et plus mobile à sa face postérieure. La partie la plus périphérique s’appelle l’hélix. Elle peut présenter une petite excroissance connue sous le nom de tubercule de Darwin.


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Fig. 20.1 A, B. Anatomie du pavillon auriculaire.


A. Fossette naviculaire. B. Racine de l’hélix. C. Gouttière antihélicéenne.


Le relief de l’anthélix est très important à considérer ; ses racines supérieure et inférieure délimitent la dépression de la fossette naviculaire.


Le lobule est cutané, il ne contient pas de cartilage ; la queue de l’hélix peut être responsable de sa protrusion.


Le pavillon auriculaire est vascularisé par le pédicule temporal superficiel en avant, et par l’axe auriculaire postérieur en arrière : cette vascularisation est très riche et nécessitera, lors de l’intervention, une hémostase soigneuse. L’innervation du pavillon auriculaire sur le plan sensitif est assurée par le nerf auriculotemporal, branche du nerf trijumeau, en avant, et par une branche auriculaire du plexus cervical superficiel pour la partie postérieure.



Principes de la reconstruction



• Respecter la symétrie. Il est important de comparer et de mesurer l’oreille à reconstruire par rapport à l’oreille opposée. Il ne faut pas hésiter à utiliser un calque représentant les contours de l’oreille opposée, qui retourné au niveau de l’oreille à reconstruire, va nous donner une idée précise de la perte de substance cutanée et cartilagineuse [3-9].

• Reconstruction de toutes les couches. Il faut reconstruire, dans les pertes de substance marginales, la peau antérieure, le cartilage et la peau postérieure, ce qui peut nécessiter deux temps opératoires.

• Privilégier les matériaux autologues. La conque homo- et controlatérale constitue une réserve cartilagineuse permettant de reconstruire hélix et scapha ; un greffon cartilagineux costal sculpté sera utilisé si la perte de substance est plus importante [10,11].

• Ce greffon cartilagineux doit être recouvert par un tissu de bonne qualité vasculaire tel qu’un lambeau local pédiculé.

• Conservation du sillon rétroauriculaire. Il faut dans la mesure du possible respecter le sillon rétroauriculaire quand on envisage une reconstruction et, si celui-ci a disparu, il faudra envisager une chirurgie plastique de réhabilitation du sillon [12].


Classification des pertes de substance du pavillon


Nous distinguons les pertes de substance non marginales et les pertes de substance marginales :


• pertes de substance marginales : hélix, tiers supérieur du pavillon, tiers moyen du pavillon, tiers inférieur du pavillon ;

• pertes de substance non marginales : anthélix, conque, sillon rétroauriculaire.

Nous étudierons ainsi la réparation de ces différents sites anatomiques.



Reconstruction des pertes de substance marginales



Réparation des pertes de substance périphériques segmentaires de l’hélix



Procédé d’Anthia et Buch [13]


Ce procédé est très connu ; il mobilise deux lambeaux de glissement hélicéen cutanéocartilagineux respectant la peau postérieure. La dissection doit être poursuivie suffisamment vers le bas en direction du lobule et, pour l’autre lambeau, vers la racine de l’hélix afin d’obtenir une mobilisation des deux lambeaux cutanéocartilagineux, et une adéquation de la peau et du cartilage au niveau de la suture. On obtient ainsi un résultat qui est favorable au plan cosmétique, avec une petite réduction de hauteur du pavillon par rapport au côté controlatéral (figures 20.2 et 20.3).


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Fig. 20.2 Perte de substance segmentaire de l’hélix : procédé d’Anthia et Buch.


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Fig. 20.3 Procédé d’Anthia et Buch, cas clinique.


A. Carcinome basocellulaire de la partie supérieure de l’hélix du pavillon auriculaire droit. B. Confection de deux lambeaux cutanéocartilagineux selon le procédé d’Anthia et Buch. C. Levée des deux lambeaux cutanéocartilagineux. D. Rapprochement des deux lambeaux l’un vers l’autre permettant de conserver une courbe harmonieuse de la bordure de l’hélix. E. Résultat postopératoire à un an.


Cette technique est surtout utile pour les pertes de substance ne dépassant pas 2 cm et qui ne gagnent pas la région du scapha.



Lambeau cutané postérieur


Quand la perte de substance est située à la partie moyenne de l’hélix, il est possible de reconstruire la zone par un lambeau cutané mastoïdien à pédicule postérieur avec très peu de déformation du pavillon (figure 20.4).


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Fig. 20.4 Reconstruction par lambeau cutané postérieur.


A. Carcinome basocellulaire de l’hélix dans sa partie médiane. B. Tracé d’un lambeau cutané à pédicule postérieur. C. Transfert du lambeau vers la zone réceptrice. D. Résultat postopératoire immédiat. E. Résultat postopératoire à 15 jours. F. Résultat postopératoire à 1 mois.



Résection cunéiforme en monobloc


Cela crée une perte de substance triangulaire intéressant, de dehors en dedans, l’hélix, le scapha, l’anthélix et la conque. Les deux lambeaux auriculaires de rotation obtenus sont rapprochés et permettent de reconstituer une oreille de dimension restreinte, mais avec une rançon cicatricielle modérée. La réduction cartilagineuse au niveau de l’anthélix et de la conque doit déborder la résection cutanée afin de faciliter la rotation et de permettre une suture périphérique sans tension ; et il ne faut pas hésiter à prolonger l’incision dans la partie antérieure de la conque (figure 20.5).


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Fig. 20.5 Résection cunéiforme.


A. Exérèse transfixiante pour carcinome basocellulaire de la partie supérieure de l’hélix chez un patient âgé. B. Rapprochement et suture donnant un pavillon ayant conservé son architecture mais de plus petite dimension. C. Pour le rapprochement, il est souvent nécessaire de poursuivre l’incision vers la région de la conque. D. Exérèse transfixiante pour un carcinome basocellulaire sclérodermiforme nécessitant une exérèse au large. E. La dissection poursuivie vers la conque permet un rapprochement sans difficulté des deux parties supérieure et inférieure du pavillon auriculaire.


Cette technique est intéressante chez les sujets âgés et fragiles car elle est de réalisation rapide et peut être effectuée sous simple anesthésie locale.



Réparation des pertes de substance du tiers supérieur


Cette perte de substance concerne la partie supérieure de l’hélix, la fossette triangulaire, les deux racines de l’anthélix et une partie du scapha ; il faudra en réparer les trois couches.



Greffe cartilagineuse de conque et lambeau cutané


L’importance de cette perte de substance nécessite la reconstitution du plan cartilagineux. Le matériel de choix est le cartilage de conque libre homolatéral ou controlatéral prélevé dans sa totalité. Sa transposition à 90° permet de coiffer le pavillon auriculaire résiduel. Le cartilage de conque est recouvert par son périchondre, assurant ainsi une bonne cohésion. Ce cartilage est suturé très précisément au cartilage auriculaire restant, et est mis en nourrice sous la peau sus- et rétroauriculaire [14,15].


Le deuxième temps opératoire est effectué après un délai de 3 à 4 mois. Il vise à latéraliser le pôle supérieur du pavillon auriculaire reconstitué. Après une incision périhélicéenne, la dissection est réalisée à la face profonde du cartilage conqual mis en nourrice. On retrouve ainsi le fond du sillon sus- et rétroauriculaire cutané qui a été conservé lors du premier temps. Le recouvrement des deux zones cruantées associe un lambeau d’avancement de scalp et un greffon cutané (figure 20.6).


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Fig. 20.6 Reconstruction du tiers supérieur avec cartilage de conque.


A. Schéma d’une perte de substance du tiers supérieur. B. Perte de substance du tiers supérieur du pavillon auriculaire gauche après morsure de chien. C. Schéma d’une reconstruction avec greffon cartilagineux de la totalité de la conque du pavillon auriculaire controlatéral. D. Greffe de conque auriculaire controlatérale. E. Schéma de l’enfouissement de ce greffon sous la peau mastoïdienne. F. Aspect immédiat après deuxième temps de décollement du lambeau permettant de reconstruire le sillon rétroauriculaire. G. Schéma de ce deuxième temps de décollement. H. Aspect postopératoire à 6 mois après ce décollement. I. Aspect préopératoire après amputation du tiers supérieur par morsure de chien. J. Aspect postopératoire à un an. K. Aspect postopératoire à un an en vue de trois quarts.


Quand la perte de substance n’intéresse pas le cartilage lui-même, on peut utiliser un lambeau cutané postérieur qui assure la couverture du cartilage ; puis 5 à 6 semaines plus tard, le sevrage du lambeau associé à une greffe de peau totale permettra de recréer le sillon rétroauriculaire (figure 20.7).


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Fig. 20.7 Reconstruction par lambeau cutané mastoïdien postérieur en deux temps.


A. Chéloïde développée aux dépens de l’hélix dans son tiers supérieur après traumatisme par accident de la voie publique. B. Exérèse de cette chéloïde en allant jusqu’au contact du cartilage. C. Lambeau cutané mastoïdien à pédicule postérieur. D. Couverture de la région de l’hélix par le lambeau cutané mastoïdien. E. Aspect préopératoire de la chéloïde. F. Aspect postopératoire à 2 ans de l’intervention après libération du sillon rétroauriculaire (la patiente ayant suivi par ailleurs une pressothérapie régulière).



Technique de Davis


Davis préconise, pour la reconstruction du tiers supérieur, l’utilisation d’un lambeau cutanéocartilagineux prélevé au niveau de la conque homolatérale et pédiculé au niveau de la racine de l’hélix [16].


Ce lambeau cutanéocartilagineux, une fois levé, tourne sur son axe antérieur et vient reconstruire la perte de substance de la partie supérieure du pavillon. La zone donneuse est refer mée par une greffe de peau libre fine prélevée au niveau de la partie postérieure de l’oreille controlatérale (figure 20.8).


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Fig. 20.8 Reconstruction du tiers supérieur par la technique de Davis.


A. Tracé d’un lambeau chondrocutané aux dépens de la conque. B. Transfert du lambeau pour reconstruire la partie supérieure ; la région de la conque est refermée par une greffe de peau totale. 1. La zone donneuse est recouverte d’une greffe de peau.

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Apr 27, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 20: Reconstruction partielle du pavillon auriculaire
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