20: Maladies des cheveux et des ongles

20 Maladies des cheveux et des ongles



Alopécie androgénétique (calvitie masculine)




image L’alopécie androgénétique, androgénique ou androgène est une perte prématurée de cheveux sur le centre du cuir chevelu.



Anamnèse




image L’alopécie est une réaction physiologique induite par les androgènes, chez les hommes ayant une prédisposition génétique.


image Le mode de transmission est probablement polygénique.


image Elle peut commencer n’importe quand après la puberté et s’exprime généralement entièrement avant que le patient n’ait atteint ses 40 ans.



Manifestations cutanées




image Les follicules pileux terminaux sont transformés en follicules ressemblant à des duvets.


image Les cheveux terminaux sont remplacés par des cheveux duveteux, fins et légers, plus courts et ayant un diamètre réduit.


image L’atrophie s’étend avec le temps et laisse le cuir chevelu brillant et lisse. Les follicules disparaissent.


image Elle commence par un éclaircissement bitemporal, qui évolue ensuite en forme de M. Il y a alors une perte focale de cheveux sur la couronne médiane du cuir chevelu. Celle-ci s’étend en une perte totale de cheveux sur le cuir chevelu central.


image Il y a croissance accrue des poils sexuels secondaires (ceux de la poitrine, des aisselles et des zones pubienne et de la barbe).



Évolution et pronostic




image L’évolution et les divers types de perte de cheveux ont été classés par Hamilton. La récession frontotemporale a lieu généralement après la puberté, chez la plupart des jeunes hommes (type I) et femmes. Les premiers signes de calvitie sont une récession frontotemporale accrue, accompagnée de récession médiofrontale (type II). Il s’ensuit une perte de cheveux sur le vertex, selon un motif en cercle. La densité des cheveux diminue, parfois rapidement, sur le dessus du cuir chevelu (types III–VII).



Traitement




image Le minoxidil est une solution topique à 2 ou 5 %.


• Il est appliqué deux fois par jour, sur un cuir chevelu sec, les résultats à 5 % sont plus importants sur la repousse.

• Les candidats idéaux sont les hommes de plus de 30 ans.

• La repousse prend 8 à 12 mois, atteint un maximum à 1 an, mais peut se maintenir 5 ans plus tard en cas d’utilisation continue.

• Elle peut aider à arrêter davantage de perte mais doit être utilisée continuellement.

image Le finastéride, à une dose de 1 mg par jour, dose optimale, est un médicament oral pris quotidiennement. Attention en cas d’anomalies hépatiques.


image Le médicament agit en bloquant la 5 α-réductase dans les follicules pileux, en abaissant les taux sériques et du cuir chevelu en déshydrotestostérone, alors que les taux de testostérone sont maintenus.


image Le pic de repousse des cheveux est à 1 à 2 ans. Il y a amélioration des taux de repousse en antérieur, partie médiane du cuir chevelu et vertex par rapport au placebo.


image Il doit être utilisé quotidiennement et en permanence afin de maintenir la repousse. Une étude a montré 21,6 % d’augmentation de la masse capillaire et 7,2 % d’augmentation du nombre de cheveux par rapport au point de départ à 192 semaines.


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Classification des alopécies masculines. A. Classification de Hamilton. B. Classification de Norwood. L’avis de l’auteur est que la classification de Norwood est préférable.


(D’après Stough DB, Whitworth JM, Seager DJ : Hair Restoration. In Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (eds) : Dermatology, 2nd edition. Londres : Mosby, 2008 : 2357.)


image On observe une diminution de la libido et un dysfonctionnement érectile chez moins de 2 % des hommes prenant le médicament.


image Il est contre-indiqué chez les femmes enceintes ou susceptibles de le devenir. Une féminisation d’un fœtus masculin est un risque chez les femmes enceintes prenant du finastéride.


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L’amincissement de la ligne de partage se voit dans les alopécies androgéniques des hommes et des femmes.


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Le recul bitemporal est un signe précoce d’alopécie androgénique.


image Des greffes de cheveux ont été réalisées avec succès pendant plusieurs années afin de restaurer les cheveux de façon permanente.


image Les prothèses capillaires ont été améliorées avec en particulier des cheveux humains appliqués sur un filament mince en nylon, ancré au cuir chevelu sur les cheveux du patient lui-même.


image Une excision elliptique antéropostérieure du vertex, avec fermeture primaire, peut fournir un effet capillaire positif instantané.



Conseils et recommandations




image Le finastéride et le minoxidil doivent être utilisés en permanence pour une efficacité durable.


image Le finastéride et le minoxidil sont plus susceptibles d’être efficaces s’ils sont utilisés dès le début de la perte de cheveux.


image Actuellement, il y a une efficacité limitée des traitements médicaux courants pour la perte de cheveux. Bien que les risques de tels traitements soient minimes, les coûts peuvent être supérieurs aux avantages.



Alopécie androgénétique chez les femmes (type féminin de perte de cheveux)




image L’alopécie androgénétique, androgénique ou androgène chez les femmes est un éclaircissement des cheveux couramment héréditaire, central et diffus, qui commence à un âge relativement jeune. Elle s’oppose à la perte de cheveux postménopausique, qui commence chez les femmes de la cinquantaine, la soixantaine ou après l’âge de 70 ans.


image Les cheveux atteints ont un cycle anagène raccourci et une miniaturisation progressive des follicules pileux.



Anamnèse




image La transmission de l’alopécie androgénétique est mal comprise, bien qu’il y ait clairement une prédisposition génétique au type de perte de cheveux. La perte de cheveux de type féminin peut être de survenue précoce ou tardive avec ou sans taux élevé d’androgènes.


image La véritable prévalence est inconnue mais peut affecter 6 à 25 % des femmes préménopausées.


image Les femmes deviennent rarement complètement chauves, contrairement aux hommes.


image L’éclaircissement héréditaire des cheveux commence pendant les années d’adolescence de la femme, ou entre 20 et 40 ans. Il s’exprime généralement entièrement aux abords de la quarantaine. Il y a deux pics de survenue, la vingtaine et la quarantaine.


image La perte de cheveux est progressive et non pas brusque ou massive.


image Les menstruations sont normales et régulières. Les menstruations abondantes entraînent une carence en fer et une perte accrue de cheveux. Les grossesses sont normales et il n’y a pas d’infertilité ni de galactorrhée.


image Certains médicaments provoquent l’éclaircissement de la chevelure. Les cheveux repoussent quand le médicament est arrêté.


image Un arrêt récent d’un traitement contraceptif estrogénique oral peut conduire à une perte de cheveux.


image Les contraceptifs contenant des progestatifs androgéniques (nortestostérone, dérivés du lévonorgestrel) peuvent causer ou prolonger une alopécie androgénique. C’est un effet secondaire des implants de lévonorgestrel.


image Les antagonistes des hormones libérant des gonadotrophines, triptoréline ou gossoréline, les estrogènes estérifiés, méthyltestostérone pour la ménopause, et les inhibiteurs des aromatases, létrozole et vorozole, utilisés pour traiter les cancers du sein peuvent entraîner une alopécie androgénétique.



Manifestations cutanées




image La plupart des femmes subissent une perte progressive des cheveux sur le sommet du crâne, sans récession frontotemporale. Le cuir chevelu devient plus apparent.


image L’alopécie dans les zones frontale et temporopariétale supra-auriculaires peut survenir chez certaines femmes ; il en résulte un aspect d’alopécie antérieure en arbre de Noël.


image Il y a espacement accru entre les cheveux. Des zones de la taille d’un crayon à papier sont souvent dépourvues de cheveux.


image Les diamètres des cheveux varient dans le cuir chevelu central. Bon nombre de cheveux sont miniaturisés (minces et courts).


image Le diamètre des cheveux diminue avec le temps. Cela est observé quand les cheveux sont réunis en queue de cheval.



Examens de laboratoire




image Les examens de laboratoire de base pour éliminer des causes médicales d’alopécie incluent la recherche d’une maladie thyroïdienne, un déficit en fer et une connectivite. Il est raisonnable de demander les anticorps antinucléiques pour chercher une connectivite.


image Le taux de l’hormone de stimulation de la thyroïde (TSH) doit être déterminé afin d’exclure une affection thyroïdienne curable.


image Les patientes ayant des menstruations abondantes doivent subir les tests suivants : détermination du fer sérique, capacité de liaison totale du fer et de la ferritine. Il est utile de suppléer les carences en fer.


image La plupart des patientes n’ont pas besoin d’une évaluation hormonale. La plupart des femmes n’ont aucun signe d’hyperandrogénie et ont des niveaux normaux d’androgènes sériques. Cependant, les taux de 5 alpha DHT, déshydroépiandrostérone sulfate (DHEAS), testostérone libre, 17-bêta-hydroxyprogestérone, delta-4-androstènedione, sex hormone binding globulin, cortisol et prolactine doivent être déterminés s’il existe un ou plusieurs des signes suivants : règles irrégulières, hirsutisme, virilisation, acné kystique, galactorrhée ou infertilité. Un sous-groupe de femmes peut souffrir de maladie des ovaires polykystiques et de résistance à l’insuline. Un ratio de LH : FSH supérieur à 3 est typique de maladie des ovaires polykystiques.


image Une biopsie du cuir chevelu est réalisée chez les patientes suspectes d’avoir une alopécie cicatricielle. Une biopsie est parfois effectuée pour éliminer une forme diffuse de pelade ou d’effluvium télogène.



Traitement




image Il faut éviter le terme « type féminin de calvitie ». Lorsqu’on s’adresse aux patientes, il faut plutôt utiliser le terme « type féminin de perte de cheveux ».


image La solution topique de minoxidil à 2 % est le traitement standard et peut être efficace chez certaines femmes. Elle est appliquée deux fois par jour pendant une période d’essai de 6 mois. Si elle est efficace, l’application doit être poursuivie afin d’obtenir un effet persistant. S’il n’y a aucune réaction, on peut essayer la solution à 5 %, deux fois par jour. Il peut en résulter une pilosité faciale indésirable.


image Les patientes ayant des résultats de laboratoire anormaux doivent être adressées à un endocrinologue ou à un gynécologue.


image Il n’y a aucune restriction concernant la fréquence du lavage, du coiffage, de la coloration des cheveux ou des permanentes.


image On ne prescrit généralement pas d’estrogènes pour traiter les femmes ayant une alopécie androgénétique.


image La spironolactone est parfois utilisée à des doses allant jusqu’à 200 mg par jour ; cela suppose des précautions en cas de grossesse et peut entraîner une augmentation du potassium sérique.


image Le finastéride est utile chez les hommes. Une étude d’une année menée chez 137 femmes après la ménopause a montré qu’une dose de 1 mg par jour n’était pas bénéfique chez elles. Il peut être plus utile chez les femmes qui ont un une hyperandrogénie.


image Les femmes ayant une alopécie androgénétique et désirant un contraceptif oral devraient utiliser une progestérone ayant peu d’activité androgénique, telle que le norgestimate ou le désogestrel. Une étude rapporte une augmentation de la pousse des cheveux chez les femmes ménopausées prenant du finastéride 2,5 mg par jour en combinaison avec une préparation contenant drospirénone et éthinyl estradiol.



Conseils et recommandations




image La perte de cheveux est une plainte courante chez les femmes et peut être dévastatrice sur le plan émotionnel.


image L’élargissement de la raie est souvent le changement visible le plus précoce. La perte de cheveux est souvent la plus apparente sur le cuir chevelu frontal.


image Le type de perte de cheveux en « arbre de Noël » est visible dans le cas où la perte de cheveux est plus importante sur la zone frontale que sur l’occiput. C’est souvent le premier signe visible. La chute de cheveux est fréquemment plus évidente sur la zone frontale.


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Amincissement en couronne de l’alopécie androgénique.


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Évolution de l’alopécie androgénétique féminine.


(Source : Montagna W, Parakkal PF (1974). The Structure and Function of Skin, 3rd ed. New York : Academic Press.)



Effluvium télogène




image L’effluvium télogène est une perte de cheveux diffuse (alopécie), non cicatricielle et non inflammatoire, de survenue généralement soudaine. Elle se manifeste 3 à 5 mois après un stress tel qu’un accouchement, une maladie grave, un stress important, une intervention chirurgicale, une fièvre élevée et parfois une réaction à des médicaments.



Anamnèse




image L’effluvium télogène peut être aigu ou chronique. La forme aiguë survient brusquement après un déclenchement spécifique et dure moins de 12 mois.


image L’effluvium télogène chronique peut comporter ou pas un agent stressant déclenchant identifiable ; la survenue peut être aiguë ou lente et la durée peut être supérieure à 12 mois.


image La perte de cheveux est le plus souvent constatée par le patient lui-même, comme des touffes de cheveux tombant pendant la douche ou trouvées sur la brosse à cheveux.


image La quantité de cheveux perdue chaque jour est souvent spectaculaire, très affichante et très perturbante pour le patient. Cependant, une telle perte peut ne pas être facilement confirmée lors d’un examen effectué par d’autres personnes.


image La perte de cheveux se manifeste typiquement 3 mois après l’intervention de l’agent stressant. En effet, la perte est le résultat d’un changement capillaire soudain, de la phase anagène (phase de croissance) à la phase catagène (étape apoptotique), puis à la phase télogène avec chute des cheveux.


image Tous les cheveux anagènes ne subissent pas cette évolution.


image La forme la plus commune d’effluvium télogène résulte d’une conversion précoce des cheveux vers la phase télogène, comme il a été observé suite à un stress systémique tel qu’une chirurgie, une maladie grave et un régime alimentaire intensif. La perte de cheveux apparaît 3 à 5 mois après le stress important.


image L’effluvium télogène du postpartum est la conséquence du passage à la phase télogène de cheveux restés de façon prolongée en phase anagène pendant la grossesse sous l’action des hormones.


image L’effluvium télogène médicamenteux est la perte de cheveux liée à des médicaments. La plupart des médicaments agissent en entraînant un arrêt prématuré de la croissance du follicule pileux. Il y a de nombreux médicaments associés à une perte de cheveux. Une perte importante des cheveux (> 200 à 300 cheveux par jour) est inhabituelle, mais peut survenir avec les interférons, l’héparine et les antinéoplasiques.


image L’effluvium télogène chronique est censé être provoqué par un cycle anagène court. Les patientes sont des femmes, en général d’âge moyen, ayant des cheveux épais avant la survenue de la chute des cheveux.


image La perte de cheveux chez les nourrissons se produit entre la naissance et l’âge de 4 mois ; la repousse survient habituellement vers l’âge de 6 mois.



Manifestations cutanées




image Les cheveux sont principalement affectés ; la densité des cheveux est réduite de manière variable. La réduction de la densité capillaire peut être, au départ, indétectable par le clinicien.


image La densité capillaire, telle que le montre la largeur de la raie, est la même sur l’occiput et sur la couronne.


image Le test de traction est positif : la traction douce des touffes de cheveux, dans plusieurs régions du cuir chevelu, donne plus de deux ou trois cheveux télogènes par traction.


image On peut observer un éclaircissement bitemporal.



Manifestations non cutanées




image Les ongles peuvent comporter des dépressions transversales (lignes de Beau) qui indiquent aussi un arrêt de croissance, de l’ongle s’étant produit plusieurs mois auparavant.



Examens de laboratoire




image L’arrachage des cheveux constitue un test désagréable pendant lequel au moins 10 cheveux sont arrachés du cuir chevelu. L’examen des bulbes pilaires sous microscopie optique montre un rapport élevé de télogènes comparativement aux anagènes, supérieurs au rapport normal de 1 à 10.


image Ce test est rarement exigé pour le diagnostic et il est désagréable pour le patient.


image La biopsie montre un nombre plus élevé de follicules télogènes et catagènes, mais aucune inflammation ou miniaturisation des follicules pileux. Une biopsie au punch de 4 mm en section horizontale devrait trouver entre 25 et 50 cheveux ; plus de 12 à 15 % des cheveux seraient en phase télogène.


image Considérer le rapport du fer sérique à la capacité totale de fer lié. La ferritine peut être basse dans les cas d’anémie, de régime végétarien, ou s’il y a des antécédents de cycles menstruels abondants.


image Une anorexie, un régime intensif ou une perte de poids importante peuvent se manifester par un faible taux de ferritine, d’albumine et de protéines totales.


image Des tests de fonctionnement de la thyroïde sont indiqués s’il y a des symptômes ou des signes d’affection thyroïdienne.



Évolution et pronostic




image Ce type de perte de cheveux n’affecte pas tous les cheveux ; ainsi, la perte de cheveux n’est jamais totale.


image La repousse des cheveux a lieu dans 95 % des cas, après 12 mois ; il n’y a pas de formation de cicatrices ni de perte permanente.


image Parfois, la repousse se produit lorsque le patient atteint subit également une perte de cheveux due à la miniaturisation des cheveux, comme celle de l’alopécie androgénétique ; dans ce cas, la repousse des cheveux peut sembler incomplète.


image L’évolution de l’effluvium télogène chronique est imprévisible. Celui-ci est souvent croissant et décroissant et peut durer plusieurs mois à plusieurs années.



Diagnostic différentiel




image Alopécie androgénétique


image Forme diffuse de pelade (une biopsie peut être nécessaire)


image Syndrome des cheveux anagènes caduques (le test de traction devrait trouver quelques cheveux anagènes)



Traitement




image La repousse spontanée est de règle.


image Aucun traitement n’est susceptible d’écourter l’évolution ni d’accélérer la repousse.


image Si les médicaments sont responsables, ils doivent être arrêtés si possible.


image L’aspect le plus important du traitement est le soutien émotionnel pendant l’évaluation, le diagnostic et le suivi.


image L’éducation du patient concernant la dynamique des cycles capillaires, le bref arrêt de croissance dû à un agent stressant spécifique et la probabilité de repousse sont des détails utiles et rassurants dont il faut discuter.


image La solution de minoxidil à 5 %, appliquée deux fois par jour, peut être utile contre l’effluvium télogène chronique.



Conseils et recommandations




image La compréhension du cycle pilaire est importante pour concevoir la dynamique de l’effluvium télogène. La perte de cheveux est un traumatisme émotionnel ; il faut soutenir et rassurer le patient sur le fait que cette forme de perte de cheveux a un excellent pronostic de repousse complète.


image Le recueil hebdomadaire des cheveux peut également être très rassurant puisqu’il montre que la perte de cheveux diminue avec le temps.


image Les médicaments associés à l’effluvium télogène comprennent les amphétamines, le captopril, les anticoagulants, les médicaments antiviraux (indinavir), la fluoxétine, le traitement dopaminergique de la maladie de Parkinson, la cimétidine, l’énalapril, l’étrétinate, le lithium, le métoprolol et le propranolol. L’arrêt d’un traitement contraceptif oral peut provoquer un effluvium télogène.



Remarques concernant les cheveux et la dynamique des cycles capillaires




image La croissance des cheveux humains est dynamique ; la répartition de la croissance des cheveux sur le cuir chevelu est en en mosaïque (les cheveux suivent un cycle passant par les phases anagène, catagène et télogène ; la phase de croissance des cycles des différents cheveux est variable).


image La phase anagène est la phase de croissance. Environ 85 à 90 % des cheveux sont en phase anagène. Elle dure environ 3 ans.


image La phase catagène est la phase transitoire et apoptotique. Environ 3 à 5 % des cheveux sont en phase catagène. Elle dure environ 1 à 2 semaines.


image La phase télogène est la phase précédant la chute du cheveu ; 5 à 10 % des cheveux sont en phase télogène. La durée approximative est de 3 mois.


image Le nombre normal de cheveux est de 100 000.


image Le nombre moyen de cheveux perdus par jour est 100 à 150.


image Le rapport normal anagène/télogène parmi les « cheveux prélevés » est de 9 pour 1.



Biopsie du cuir chevelu




image En cas d’alopécie, une biopsie du cuir chevelu peut être effectuée à partir du bord de la région affectée. Une biopsie au punch doit être réalisée de façon parallèle à la croissance des cheveux. La biopsie au punch peut être soumise dans sa totalité à des coupes transversales. Une deuxième biopsie au punch, de 4, 5 ou 6 mm, peut être coupée horizontalement à environ 1 mm au-dessus de la jonction dermohypodermique. Chaque morceau est alors inclus par le pathologiste côté coupé vers le bas. Des coupes horizontales peuvent être effectuées et sont interprétées au mieux par un pathologiste expérimenté dans ce domaine.



Pelade




image La pelade est une perte de cheveux non cicatricielle, de survenue typiquement rapide, en une forme nettement définie, généralement ronde ou ovale.


image La perte peut être diffuse ou inégale, ou en bande, aux bords du cuir chevelu.


image Elle est la conséquence d’un phénomène immunologique ; les lymphocytes T apparaissent jouer un rôle pathogénique important.



Anamnèse




image La pelade est plus courante chez les enfants et les jeunes adultes.


image Il y a manifestation soudaine d’une ou de plusieurs zones de perte de cheveux, de 1 à 4 cm.


image Les cils et la barbe peuvent être atteints et, plus rarement, d’autres parties du corps.


image La perte totale des cheveux (alopécie totale) est observée le plus souvent chez les jeunes ; elle peut être accompagnée de périodes de croissance et de chute.


image La perte totale des poils corporels (pelade universelle) est très rare.


image Le stress est fréquemment cité en tant que cause, mais il y a peu de preuves qu’il joue effectivement un rôle.


image La repousse commence en 1 à 3 mois mais peut être contemporaine de pertes dans d’autres régions.


image Dans les cas d’atteinte limitée, le pronostic est bon en ce qui concerne une repousse permanente et totale. Cependant, il est plus faible chez les patients ayant une atteinte plus importante.


image Il a été rapporté qu’une pelade s’était développée pendant un traitement par anti-TNF-α (étanercept, infliximab, adalimumab).

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May 22, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 20: Maladies des cheveux et des ongles

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