Chapitre 20 Le pied diabétique

Laurent Sarazin

Parmi les multiples complications du diabète, le « pied diabétique » est une entité qui regroupe de multiples facettes souvent intriquées et dont les conséquences peuvent être dramatiques. Ces complications sont favorisées par la conjonction de complications neurologiques, artérielles et infectieuses, les deux premières faisant le lit de la troisième. Ce type de complications représente en outre un véritable problème de santé publique. On estime en effet à 10 000 les amputations réalisées par an dans la population diabétique française. Le coût économique de prise en charge est considérable : 700 euros mensuels pour la prise en charge en ambulatoire d’une plaie du pied et 1550 euros mensuels en cas d’hospitalisation. Dix pour cent des hospitalisations en diabétologie sont motivées par une lésion du pied et 20 à 25 % des diabétiques consultent au moins une fois dans leur vie pour une lésion du pied. En 2005, on estime à 7 % la prévalence des ulcères du pied dans la population diabétique française. Sachant que 50 % des amputations pourraient être évitées, c’est dire l’importance de la prévention, du dépistage précoce de ces complications pour une mise sous traitement rapide. Ainsi, comme pour le bon soldat, le pied du diabétique doit être l’objet de soins attentifs et quotidiens.

Le pied, directement en contact avec le sol, est le siège privilégié des agressions extérieures. Il est également la cible des lésions d’artérite des membres inférieurs et de la neuropathie diabétique. Mais la première cause d’ulcération du pied reste le port de chaussures inadaptées à l’anatomie du pied, car malgré les recommandations, la forme de la chaussure répond plus souvent à des impératifs de mode que de confort. La chaussure trop serrée produit des zones de frottements et des ulcérations cutanées qui sont une porte ouverte à l’infection. Il est donc indispensable de rechercher les diabétiques à risque podologique, c’est-à-dire les diabétiques ayant perdu la sensibilité à la douleur au niveau des pieds et les diabétiques ayant une artérite des membres inférieurs. Ceci est encore loin d’être le cas, puisqu’on estime que seuls 20 % des diabétiques sont suivis régulièrement sur le plan podologique.

On peut distinguer deux grands types de complications : les complications articulaires liées essentiellement à l’atteinte neurologique correspondant à une ostéoarthropathie nerveuse (OAN) assez semblable à celles que l’on peut rencontrer dans les atteintes syringomyéliques ou du tabès, et les complications trophiques s’étendant à l’os et aux articulations par le biais d’une surinfection. Cette distinction théorique l’est beaucoup moins dans la réalité, ces pathologies pouvant s’intriquer, l’infection pouvant se développer sur une arthropathie nerveuse. Néanmoins, pour la clarté du propos, nous distinguerons ces deux types de complication en insistant sur les moyens d’imagerie permettant de les différencier.

Physiopathologie

Il est indispensable de bien comprendre la physiopathologie du pied diabétique, véritable cercle vicieux pathologique, pour en saisir toute la finesse sémiologique.

La neuropathie et la vasculopathie sont les deux acteurs fondamentaux dans la survenue des complications du pied diabétique, l’infection, troisième larron, venant se greffer sur les lésions causées par les deux premiers.

Neuropathie

C’est la complication la plus fréquente du diabète puisqu’elle touche près d’un diabétique sur deux, 20 ans après le début de la maladie.

Elle associe trois types d’atteinte :

• les troubles de la sensibilité superficielle et profonde. Les troubles sensitifs sont les plus caractéristiques et se manifestent par des sensations douloureuses à type de brûlures, de serrements en étau des membres inférieurs, de paresthésies des extrémités à prédominance nocturnes parfois très douloureuses qui peuvent justifier la prescription de traitement morphinique. Il peut s’y associer des dysesthésies avec sensation de pied mort ou impression de marcher en permanence sur un tapis moelleux. La gravité de la neuropathie diabétique tient à la disparition de la sensibilité à la douleur. Dans ce cas, elle passe souvent inaperçue car le patient ne se plaint d’aucun symptôme. Cette perte de la sensibilité va favoriser les zones de frottements et d’hyperpression à l’origine de lésions cutanées (mal perforant) ;

• des troubles moteurs responsables d’un déséquilibre entre les muscles extenseurs et les fléchisseurs du pied. Cette désorganisation de la biomécanique normale du pied va modifier la répartition des forces avec apparition de zones de surpression anormale causant une hyperkératose puis une ischémie locale non ressentie par le patient insensible évoluant vers la nécrose et l’ulcération ;

• l’atteinte végétative autonome, source de sécheresse cutanée, d’œdèmes et de troubles vasomoteurs (ouvertures de shunts artérioveineux, perte de la vasomotion des capillaires), va fragiliser encore un peu plus les téguments du pied.

Artériopathie

Il s’agit d’une macroangiopathie, mais elle est plus diffuse et plus distale que chez le non-diabétique. Son évolution est plus grave, souvent indolore, sans claudication intermittente. Elle est fréquemment révélée par un trouble trophique. Les autres facteurs de risque vasculaire classiques (tabac, hypertension artérielle, dyslipoprotéinémie) sont également à prendre en compte.

Cliniquement, l’artériopathie diabétique se traduit par des signes proximaux classiques associant des souffles artériels sur les trajets fémoraux à une claudication intermittente du mollet, mais le plus souvent, son évolution clinique est silencieuse. Une pâleur et une atrophie cutanée du pied, une dépilation des orteils, des lésions trophiques des ongles sont fréquentes, mais le symptôme le plus évocateur est la disparition du pouls, témoin de l’oblitération artérielle distale.

Infection

Elle est le plus souvent superficielle, mais son risque est lié à une atteinte profonde pouvant menacer les tissus, les gaines et tendons, et surtout les structures osseuses et articulaires. L’infection est très souvent polymicrobienne chez le diabétique et de diffusion rapide. Elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu’elle aggrave. Le mal perforant est sa porte d’entrée privilégiée, mais toute plaie du pied chez un diabétique peut être responsable d’une décompensation brutale avec constitution en quelques heures d’une gangrène d’un orteil.

Autres facteurs favorisants

Déformations des pieds

Le plus souvent, il s’agit de déformations constitutionnelles telles que pied creux, pied plat, hallux valgus, mais souvent aggravées par les troubles du tonus musculaire secondaire à la neuropathie. On doit rechercher une cambrure plantaire trop prononcée ou absente, des orteils en griffe ou en marteau. Elles engendrent des zones d’hyperkératose qui font le lit des ulcérations cutanées. Le pied de Charcot représente le stade ultime des déformations secondaires à la neuropathie. Il associe un effondrement de la voûte plantaire, une destruction spontanée des os du tarse et des déformations des orteils.

Anomalies cutanées et unguéales

L’examen de la peau et des phanères, primordial chez tous les diabétiques, permet de repérer les mycoses cutanées fréquentes. Elles se manifestent par des fissures interorteils et des lésions squameuses. Leur traitement passe par une hygiène irréprochable des pieds et des traitements à base d’antifongiques. L’examen des ongles est également essentiel, il permet de suspecter la présence de mycose unguéale lorsque l’ongle est épaissi et strié. Elle peut coexister avec un périonyxis extensif et une mycose cutanée. L’ongle incarné est également fréquemment retrouvé et doit être traité car la surinfection de l’ongle peut s’accompagner de cellulites du pied, gravissimes. Des ongles déviés, épaissis ou striés sont le témoin de conflits avec la chaussure qu’il faut supprimer par un chaussage adéquat. De même, il est important de repérer des fissures talonnières, et toute lésion qu’il faudra traiter par des soins podologiques spécialisés réguliers.

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