2: Pathologie Veineuse Chronique

Chapitre 2 Pathologie Veineuse Chronique

Épidémiologie et Pathogénie des Maladies Veineuses Chroniques des Membres Inférieurs

Les maladies veineuses chroniques des membres inférieurs représentent un large spectre de manifestations cliniques. Si l’on met de côté les malformations veineuses, on peut les diviser en trois syndromes distincts bien que souvent associés : varices, troubles trophiques veineux, et symptômes veineux ou syndrome des jambes lourdes [1].

En l’absence de modèle expérimental satisfaisant, la plupart de nos connaissances pathogéniques sont d’origine épidémiologique. Elles sont complétées par les données physiopathologiques issues des explorations de l’hémodynamique veineuse, et plus récemment des investigations de la microcirculation et de la biologie vasculaire. Toutefois, celles-ci restent du domaine de l’observation; la fiabilité des informations disponibles dépend beaucoup de la qualité de l’échantillonnage des sujets examinés. Or, une grande partie des patients atteints de maladies veineuses chroniques des membres inférieurs ne consulte pas, notamment dans les formes les moins sévères. En dehors de certaines comparaisons de sous-groupes, la plupart des travaux réalisés sur des séries de consultants sont fortement biaisés, ce qui explique les nombreuses discordances dans la littérature.

Pour ces raisons, nous avons privilégié dans l’exposé les données issues d’études épidémiologiques en population générale, même si elles paraissent de prime abord surprenantes au regard de l’expérience du clinicien.

Épidémiologie et pathogénie des varices

Les varices sont définies comme des veines sous-cutanées palpables et dilatées, de diamètre habituellement supérieur à 3 mm [2]. Cela exclut les veines intradermiques visibles et les télangiectasies qui n’ont d’ailleurs pas les mêmes caractéristiques épidémiologiques [3].

La prévalence des varices est élevée dans la population générale des pays industrialisés, touchant 30 à 60 % des sujets selon les études (tableau 2-1) [4 – 10, 1]. Les troncs saphènes ou leurs affluents de premier ordre sont atteints dans environ la moitié des cas [1, 5]. Les deux membres inférieurs sont également affectés [1, 7].

Tableau 2-1 Prévalence des varices chez l’adulte (études de populations).

L’âge est le premier facteur de risque des varices qui sont exceptionnelles chez l’enfant, et augmentent de manière linéaire chez l’adulte, atteignant une prévalence d’environ 20 % à 30 ans, 40 % à 50 ans et 60 % à 70 ans [11].

La prédominance féminine, importante dans les séries cliniques sans doute liée à un biais de sélection est beaucoup moins nette dans la population générale, et principalement liée chez la femme à un début plus précoce en rapport avec les grossesses. Il faut même noter que pour les varices tronculaires, la plupart des études ne trouvent pas de différence notable entre homme et femme (tableau 2-1) [1, 5, 7, 10].

L’existence d’un facteur familial évoquée depuis longtemps a été démontrée par des études cas-témoins [12]. Mais ce n’est qu’en 2005 qu’une large étude de jumeaux (2 060 paires de sexe féminin) réalisée en Angleterre [13] a observé un taux de concordance pour les varices significativement supérieur pour les paires de jumelles homozygotes (67 %) comparativement aux hétérozygotes (45 %), démontrant que le facteur familial ne peut se résumer à une « hérédité d’habitudes », et qu’il existe bien un facteur génétique. Cependant, il reste qu’un tiers des paires de jumelles homozygotes étaient discordantes, ce qui montre que tout n’est pas génétique, et que les facteurs d’environnement associés jouent également un rôle important.

L’importance des facteurs d’environnement avait été antérieurement objectivée par des comparaisons géographiques, notamment dans le Pacifique Sud, montrant l’influence du mode de vie lié à la civilisation industrielle (tableau 2-1, [6]). Les diverses explications avancées (alimentation pauvre en fibres, surpoids, chaussage, position au travail) ont fait l’objet de résultats contradictoires entre les différentes études. L’élément le plus consistant retrouvé est l’augmentation de la prévalence des varices chez les femmes obèses (IMC > 30 kg/m²), mais il n’en est pas de même chez l’homme [14], et l’explication de la maladie de civilisation que constituent les varices reste à trouver. Par ailleurs, les grossesses exercent un rôle favorisant pour la survenue de varices [11, 14]. L’influence des antécédents de thrombose veineuse profonde reste difficile à évaluer au plan épidémiologique car les études manquent de puissance sur ce point [14], mais leur contribution est de toute façon faible au regard de la prévalence des varices.

Les télangiectasies intradermiques ont fait l’objet de peu d’études épidémiologiques. En fait, une des principales difficultés tient à la définition du seuil pathologique : à partir de 40 ans, il est difficile de trouver un sujet dont l’examen cutané des membres inférieurs ne décèle aucune dilatation veinulaire dermique. Ainsi dans l’étude d’Edimbourg [3], 79 % des hommes et 88 % des femmes en étaient porteurs. Les télangiectasies des cuisses sont plus fréquentes que celles des jambes ou du cou-de-pied, ces dernières pouvant participer à la constitution de la couronne phlébectasique de la cheville, annonciatrice de troubles trophiques [3]; les autres localisations n’ont pas de valeur pronostique.

Le mystère pathogénique des varices est encore loin d’être éclairci, mais les observations obtenues à partir des explorations ultrasoniques et angioscopiques, confrontées au cadre épidémiologique et aux données de la biologie vasculaire, ont permis quelques progrès récents. Deux groupes de facteurs se conjuguent pour produire l’augmentation de diamètre et de longueur qui caractérise la veine variqueuse :

– la faiblesse de la paroi veineuse, ou son excès de compliance, semble être le facteur prédominant [15]. Elle pourrait être constitutionnelle, rendant compte du facteur familial, mais les altérations acquises jouent aussi un rôle. Ainsi l’influence des œstrogènes qui favorisent le relâchement des fibres musculaires lisses est reconnue, au moins pendant la grossesse. De même, la compliance veineuse est altérée par une fibrose hétérogène, qui augmente avec l’âge, elle résulte d’une dérégulation des synthèses collagènes du fibroblaste probablement sous l’influence de niveaux élevés de TGF-β1 et FGF-β, et s’accompagne d’une altération de la balance entre les métalloprotéinases matricielles et leurs inhibiteurs en faveur d’une augmentation de la matrice extra-cellulaire [15] ;

– les désordres hémodynamiques jouent au moins un rôle aggravant [15]. Il ne s’agit pas de l’hypothèse ancienne impliquant l’augmentation du débit veineux par ouverture des shunts artérioveineux, actuellement réfutée, mais des reflux liés à l’insuffisance valvulaire. Ceux-ci sont favorisés par les à-coups de pression excessive occasionnés par certaines activités professionnelles et sportives, mais dépendent essentiellement du nombre et de la qualité des valvules qui peuvent être hypoplasiques ou aplasiques comme dans l’insuffisance veineuse profonde primitive, ou simplement trop souples et facilement forcées. L’importante étude de jumeaux citée précédemment est en faveur de l’existence d’anomalies génétiques dans la région du gène FoxC2 (chromosome 16). Ce gène est indispensable à la formation des valvules lymphatiques lors de la lymphangiogenèse et certaines mutations pourraient avoir aussi des répercussions veineuses [13].

Facteurs pariétaux et hémodynamiques interagissent :

– l’excès de distensibilité pariétale et la fibrose des valvules favorisent l’insuffisance de coaptation valvulaire ;

– la stimulation rhéologique de l’endothélium est également capable d’induire une veinodilatation ;

– les turbulences périvalvulaires facilitent l’activation proinflammatoire de l’endothélium, l’adhésion des leucocytes et l’initiation d’une réaction inflammatoire [15].

Troubles trophiques cutanés

Les lésions cutanées d’origine veineuse (dermite pigmentée, dermite eczématiforme, hypodermite scléreuse, atrophie blanche et ulcères) surviennent surtout chez le sujet âgé. Leur prévalence globale dans la population générale (tableau 2-2) varie selon les études de 3 à 6 % [1, 4, 9, 10] et atteint 8 % à 9 % si l’on prend en compte les couronnes phlébectasiques du cou-de-pied [5, 7].

Tableau 2-2 Prévalence des troubles trophiques veineux chez l’adulte (études de populations).

La prévalence des ulcères, actifs ou cicatrisés, avoisine 1 %, dont environ les trois quarts sont d’origine veineuse; ils sont rares avant 60 ans, mais touchent plus de 5 % des sujets de plus de 60 ans [1, 5, 7, 10].

La prédominance féminine notée autrefois n’est plus retrouvée dans les études récentes qui ajustent pour l’âge (tableau 2-2) [1, 4, 5, 7, 9–10] :

– en dehors des varices, qui sont quasiment constamment retrouvées, seuls les antécédents de thrombose veineuse profonde constituent un risque épidémiologiquement démontré ;

– la maladie post-thrombotique était autrefois considérée comme la cause principale des troubles trophiques veineux, alors qu’en fait plus de la moitié des ulcères seraient liés à une insuffisance veineuse superficielle isolée [14] ;

– un lien statistique significatif a été trouvé entre l’existence de troubles trophiques veineux et la surcharge pondérale ainsi qu’avec le manque d’activité physique dans certaines études, mais d’autres études sont négatives. Ces facteurs de risque potentiels sont toujours en attente d’une démonstration épidémiologique claire [11, 14].

D’un point de vue pathogénique, il est remarquable que les troubles trophiques veineux s’accompagnent constamment d’une microangiopathie cutanée [16] qui en constitue le mécanisme central. Cette microangiopathie comporte de nombreuses composantes fonctionnelles et structurelles (tableau 2-3) [16], dont l’élément principal est une raréfaction des boucles capillaires du derme sous-papillaire quantifiable en capillaroscopie. En réaction, les capillaires résiduels se dilatent et s’allongent, décrivant des tortuosités et des circonvolutions jusqu’à donner parfois une image de peloton glomérulaire [17]. Leur fonctionnement hémodynamique est anormal, avec des arrêts circulatoires pouvant atteindre plusieurs minutes et ils présentent aussi des troubles de la perméabilité [17]. La gravité dépend directement du degré de raréfaction des capillaires comme en témoigne une parfaite corrélation entre densité capillaire et la pression partielle d’oxygène transcutanée [18]. Le déficit microcirculatoire nutritionnel est le mécanisme principal de l’ulcère de jambe, et la microangiopathie veineuse est un bon facteur prédictif de la gravité clinique de la maladie [18].

Tableau 2-3 Anomalies de la microcirculation dans l’insuffisance veineuse chronique.

Hémodynamiques	Élévation du débit sanguin cutané Hétérogénéité des débits capillaires Occlusions rhéologiques transitoires Altération du réflexe veino-artériolaire Altération de la vasomotion
Fonctionnelles	Hypoxie tissulaire Hyperperméabilité capillaire
Structurelles	Raréfaction capillaire Néogenèse capillaire Dépôts de fibrine péricapillaires Halos de micro-œdème papillaire Microangiopathie lymphatique
Rhéologiques	Élévation de l’hématocrite local Élévation du fibrinogène Hyperagrégation érythrocytaire
Biologie cellulaire	Déficit de production de NO endothélial Priming (pré-activation) leucocytaire Excès d’adhérence leucocyte – endothélium Activation leucocytaire