A Efficacité des principales méthodes contraceptives

L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure par l’indice de Pearl (IP) : R, qui est le nombre de grossesses « accidentelles » × 1 200/nombre total de mois d’exposition (tableau 2.I). À titre d’exemple, R = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes au cours de cette période d’exposition.

Tableau 2.I Efficacité comparative des principales méthodes contraceptives

B Contraception hormonale

1 Contraception œstroprogestative

Elle comprend la pilule utilisée par 60 % des patientes souhaitant une contraception, mais aussi depuis peu un patch et un anneau vaginal contraceptifs. Pour la pilule œstroprogestative contenant des œstrogènes (éthinylestradiol [EE]) et des progestatifs de synthèse, il existe toute une variété de produits qui diffèrent selon leur composition, leur dosage et leur coût (tableau 2.II).

Tableau 2.II Principaux composés œstroprogestatifs

Depuis peu (2009), une pilule à l’estradiol naturel est disponible en France (Qlaira) et associe le valérate d’estradiol et un progestatif de synthèse de 3^e génération (le diénogest).

Son efficacité théorique est grande, avec un IP proche de 0 grâce à 4 verrous contraceptifs :

– inhibition de la croissance folliculaire ;

– absence de pic de LH et FSH sous la dépendance de l’œstrogène et surtout du progestatif ;

– modifications de la glaire cervicale, épaisse et peu abondante, sous la dépendance du progestatif ;

– atrophie de l’endomètre, inapte à la nidation sous la dépendance du progestatif.

a Prescription d’un œstroprogestatif

Consultation

L’objet de la consultation est triple :

– expliquer les avantages et les inconvénients de cette contraception et de la forme galénique choisie ;

– faire un examen général et gynécologique (facultatif la première fois) avec comme objectifs d’identifier d’éventuelles contre-indications et de réaliser le dépistage des IST, des dysplasies cervicales ou de toute pathologie sévère ;

– informer, éduquer et répondre aux questions sur la sexualité, la contraception, les IST et la grossesse.

Un interrogatoire de qualité complété par un examen clinique et éventuellement un bilan biologique permettront de dépister les contre-indications (CI) et de choisir le meilleur composé.

Bilan clinique

L’interrogatoire est le temps le plus important (+++) :

– âge : méfiance au-delà de 40 ans ;

– antécédents familiaux et surtout personnels : maladie thromboembolique, tabac, diabète, HTA, maladies cardiovasculaires ou hépatiques, hyperlipémies, lupus, etc., tous les éléments pouvant être source de CI ;

– antécédents obstétricaux particuliers pouvant contre-indiquer les œstroprogestatifs (EP) (macrosomie, diabète gestationnel) ; HTA gravidique, prurit et/ou ictère récidivants de la grossesse, herpes gestationis ;

– signes fonctionnels gynécologiques (troubles du cycle…), pouvant justifier un bilan préalable.

L’examen comprend :

– un examen général (TA, poids) ;

– un examen mammaire et gynécologique, avec réalisation éventuelle du premier frottis ou vérification de la date du dernier frottis (cf. chapitre 11 « Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers ») ;

– l’état veineux.

Prescrire un bilan biologique

Il comprend :

– une glycémie à jeun ;

– une triglycéridémie ;

– le cholestérol total.

Ce bilan sera réalisé, en l’absence de facteurs de risque, au bout de 3 à 6 mois de prise d’EP.

Contre-indications aux contraceptifs œstroprogestatifs

Les unes sont absolues :

– antécédents thromboemboliques, troubles du métabolisme des lipides, cancer, HTA, lupus ;

– antécédents d’ictère cholostatique dont l’équivalent est le prurit gravidique ;

– la prise concomitante de tuberculostatiques (rifampicine), d’anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Gardénal, Tégrétol, etc.), de millepertuis, du fait d’un risque d’inefficacité.

Les autres sont relatives : varices importantes, antécédents psychiatriques, antécédents de spanioménorrhée, fibromes, mastopathies bénignes, diabète insulinodépendant, obésité. Quant au tabac, il est difficile de l’interdire chez les jeunes, mais au-delà de 35 ans, l’association tabac-pilule est dangereuse pour les risques cardiovasculaires et doit figurer dans les contre-indications.

La pilule aux œstrogènes naturels (Qlaira) obéit aux mêmes règles de prescription que les pilules contenant des œstrogènes de synthèse (concernant en particulier les contre-indications), même si le remplacement des œstrogènes de synthèse par un œstrogène naturel permet d’entrevoir une réduction des risques, cardiovasculaires en particulier.

Quel produit choisir ?

La pilule est de loin la première prescription : il faut impérativement choisir une minipilule, dont le choix dépend du coût, du souhait de remboursement et de l’expérience du prescripteur.

Le patch a l’avantage d’une administration hebdomadaire qui en améliore l’observance mais il n’est pas remboursé.

L’anneau vaginal peut intéresser les femmes ayant des problèmes d’observance (il est mis en place sans changement 3 semaines sur 4) ou une médiocre tolérance digestive avec la pilule.

Schéma de traitement et surveillance d’une patiente sous pilule

Prescription initiale : commencer la 1^re fois le 1^er jour du cycle (au plus tard le 3^e jour), prendre un cp/j dans l’ordre du pilulier pendant 21 jours ; arrêter 7 jours et reprendre 21 jours… sans tenir compte de l’arrivée des règles qui surviendront pendant cette phase d’arrêt. Avec les pilules à 15 μg d’éthinylestradiol, la prise est continue, 28 j/28 j sans phase d’arrêt. La prescription initiale est souvent pour 3 ou 6 mois.

Visite du 3^e ou 6^e mois : elle a pour but d’apprécier la tolérance générale, de répondre aux questions sur les petits ennuis éventuellement observés et de prendre connaissance du bilan biologique prescrit au bout de quelques mois de prise de pilule.

Surveillance annuelle : une visite annuelle suffit avec contrôle de la TA et du poids et l’ordonnance peut être renouvelée : « 1 boîte de trois plaquettes renouvelable 1 an » ; le bilan biologique peut être conseillé tous les 5 ans en l’absence de fait nouveau.

Il n’y a pas lieu d’arrêter la pilule de temps en temps (« fenêtres thérapeutiques ») : c’est illogique, inutile et source de grossesses intempestives.

b Que faire en cas d’oubli de pilule ?

L’oubli est responsable de 5 à 10 % des IVG.

Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu après l’oubli de pilule : il faut se méfier et prendre toutes précautions jusqu’aux règles suivantes.

Le risque est maximal au début de la plaquette car une croissance folliculaire peut déjà être en cours.

La contraception d’urgence (Norlevo ou Ellaone) est un bon recours s’il y a eu un rapport le jour de l’oubli.

Si l’oubli est de moins de 24 heures, compenser le comprimé oublié par la prise de 2 comprimés puis continuer jusqu’à la fin du pilulier.

Si l’oubli est de plusieurs comprimés, il y a souvent des métrorragies et le plus simple est de stopper puis de reprendre au 1^er jour des règles (en protégeant les rapports).

c Les petits ennuis sous pilule

Ils sont :

– les métrorragies ou spotting par atrophie endométriale (++) ;

– la prise de poids de 1 à 2 kg ou rétention hydrosodée minime ;

– l’oligoménorrhée ;

– les mastodynies ;

– les jambes lourdes ;

– la sécheresse vaginale ;

– la modification minime du système pileux ;

– la diminution de la libido.

La plupart de ces petits ennuis sont de courte durée.

d Complications des contraceptions œstroprogestatives

Elles sont communes à tous les contraceptifs œstroprogestatifs : pilule, patch et anneau vaginal.

Maladies cardiovasculaires

Le risque vasculaire est le principal préjudice des œstroprogestatifs (EP) (+++) ; il est responsable d’un surcroît de mortalité, en forte diminution depuis la généralisation de la minipilule :

– le risque thromboembolique × 4 : risque dose-dépendant des œstrogènes, indépendant de la durée de la prise et non influencé par le tabac ;

– le risque coronarien × 2 : dépend de la dose et de la potentialisation par d’autres facteurs : âge, tabac, diabète, obésité, HTA (lié à l’œstrogène plus qu’aux progestatifs) ;

– le risque vasculaire cérébral (× 1,5 à 2) : accidents ischémiques vertébrobasilaires et carotidiens ;

– l’HTA : 5 %.

Le mécanisme des accidents tient plus aux troubles de l’hémostase (veineux) et à des spasmes vasculaires (artériels) qu’à des troubles métaboliques (cholestérol).

Risques divers

Pour les cancers gynécologiques, les EP augmentent discrètement le risque de dysplasie cervicale. Il y a une faible augmentation du risque de cancer du sein (à la limite de la significativité).

Pour les pathologies hépatiques, les EP augmentent le risque :

– d’ictère cholestatique ;

– de lithiase biliaire ;

– de tumeur bénigne du foie (hyperplasie nodulaire et adénome).

Pour les modifications métaboliques, les EP ont en commun :

– de diminuer la tolérance au glucose chez les femmes normales et d’entraîner un hyperinsulinisme modéré ;

– de générer une hyperagrégabilité plaquettaire, une augmentation des facteurs VII, VIII, X ;

– d’augmenter les triglycérides et l’HDL-cholestérol (dose-dépendant).

…et nombreux bénéfices

Les EP diminuent significativement les risques de :

– cancer de l’ovaire et de l’endomètre (+) ;

– kystes ovariens fonctionnels ;

– salpingites ;

– GEU ;

– dysménorrhée ;

– anémie par hyperménorrhée.

2 Contraception progestative

a Principe et mode d’action

Les progestatifs peuvent être utilisés selon 3 méthodes :

– les micropilules très faiblement dosées en progestatifs entraînent essentiellement une modification de l’endomètre de la glaire, et facultativement une action sur les sécrétions de LH et FSH. Elles sont administrées en non-stop 30 j/30 qu’il s’agisse de Milligynon, Microval (la seule remboursée par la Sécurité sociale), Cérazette (avec un progestatif de 3^e génération au désogestrel qui entraîne dans plus de 95 % des cas un blocage de l’ovulation) ;

– les macroprogestatifs : certains progestatifs dérivés des 19 nor-pregnane sont contraceptifs par inhibition des gonadotrophines hypophysaires et par action sur la glaire ; ils sont administrés du 5^e (6) au 25^e jour de chaque cycle ou 20 j/28. Trois produits sont utilisés ainsi à 1 cp/j : Lutényl, Surgestone 500, Lutéran 10. Ils n’ont pas l’AMM dans cette indication ;

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

153. Tumeurs de l’ovaire 20. Prévention des risques fœtaux 25. Suites de couches pathologiques 22. Accouchement, délivrance et suites de couches normales 16: Item 292 – Algies pelviennes chez la femme 30: Item 23 – Évaluation et soins du nouveau-né à terme

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join