2: Eczéma

2 Eczéma



Eczéma aigu




image L’eczéma aigu se caractérise, sur le plan clinique, par un érythème, un œdème et des vésicules. Le suintement et l’exsudation sont caractéristiques des lésions aiguës. Le prurit est souvent sévère.



Anamnèse




image Il existe de nombreuses causes d’eczéma. Celles-ci incluent une hypersensibilité allergique de contact à des allergènes végétaux tels que le poison ivy, le chêne ou le sumac (Rhus), ainsi qu’à d’autres allergènes.


image Le nickel, les médicaments topiques tels que la bacitracine et la néomycine, les parfums à base de benzocaïne, les conservateurs se trouvant dans les produits d’hygiène personnelle ou dans les produits utilisés au travail, ainsi que les additifs à base de caoutchouc, représentent également des causes courantes d’eczéma aigu. Une dermite d’irritation se développe couramment après des expositions répétées à l’eau, aux solvants ou aux détergents, et prédispose à l’eczéma de contact.


image Dans une éruption seconde, un eczéma vésiculeux aigu peut apparaître dans une région (par exemple les mains) éloignée du site d’une infection fongique active (par exemple des pieds).


image La dermite de stase (eczéma variqueux), la gale, les réactions d’irritation ainsi que les eczémas dysidrosique ou atopique peuvent se manifester sous la forme d’un eczéma aigu.



Manifestations cutanées




image Les signes cliniques incluent érythème, œdème, vésicules et suintement. L’inflammation peut être modérée ou intense. On observe à la surface de la peau de petites vésicules translucides remplies de liquide. Il peut y avoir formation de bulles.



Examens de laboratoire




image Dans certains cas, des tests épicutanés sont effectués car ils permettent de déterminer une hypersensibilité de type retardé. C’est le cas par exemple lorsque la topographie suggère une exposition par contact, en cas de récidive ou d’inefficacité du traitement, ou lorsqu’il y a exposition à des allergènes cutanés dans le cadre du travail ou des loisirs.


image Envisager le diagnostic de gale, en particulier dans les cas d’eczéma nouveau ou d’apparition récente.


image Envisager un prélèvement de squames pour chercher une infection causée par des dermatophytes. Les tests sanguins ne sont pratiquement jamais d’aucune aide pour l’évaluation de l’eczéma aigu.



Évolution et pronostic




image Si l’on parvient à éviter les facteurs déclenchants, il y a amélioration de l’éruption en 7 à 10 jours, avec disparition totale en 3 semaines.


image L’excoriation prédispose aux infections et provoque la formation de croûtes. L’excoriation peut aboutir à une infection secondaire ainsi qu’à l’aggravation et à la prolongation de la dermite.



Prise en charge




image Les crèmes à base de corticoïdes ont un effet vasoconstricteur et suppriment l’inflammation et le prurit.


image Les corticoïdes oraux sont réservés aux eczémas aigus, sévères ou généralisés. Le dosage est initialement d’environ 1 mg/kg et par jour, avec diminution progressive sur 3 semaines. Une cure trop courte peut aboutir à la récidive et à la résurgence de la dermite.


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Eczéma aigu. Les vésicules présentent une répartition linéaire, suggérant une dermite de contact au poison ivy.


image Les démangeaisons peuvent être soulagées par des antihistaminiques oraux sédatifs. Leurs effets sédatifs peuvent améliorer le sommeil.


image Lorsqu’une infection secondaire est soupçonnée, on administre un antibiotique antistaphylococcique, pendant 10 à 14 jours.



Conseils et recommandations




image L’eczéma aigu peut être confondu avec d’autres affections aiguës. Le prurit marqué associé à l’eczéma aigu peut alors aider à les distinguer.


image Des poussées répétées d’eczéma aigu sur le visage et les parties exposées des mains et des bras font penser à une allergie de contact. Celle-ci devrait être évaluée par des tests épicutanés. La gale doit être évoquée en cas d’eczéma récent.


image Éliminer tous les produits topiques utilisés par le patient (lotions, médicaments topiques en vente libre, préparations contre les démangeaisons). Traiter uniquement à l’aide de corticoïdes topiques ou d’émollients neutres. Autant que possible, simplifier et minimiser les soins ainsi que l’exposition de la peau.


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L’inflammation aiguë provoque le gonflement, le suintement et des croûtes.


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Eczéma aigu. Les vésicules et le prurit intense sont caractéristiques de l’eczéma aigu. Ce patient était allergique à des produits chimiques des chaussures.


image Si les jambes sont atteintes, leur surélévation peut améliorer l’œdème.


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Les vésicules sont caractéristiques de la phase aiguë de l’eczéma. Le prurit est souvent intense.


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Eczéma aigu. Le poison ivy peut causer une inflammation eczémateuse aiguë intense. Des vésicules et des bulles se forment sur un fond rouge. Les bulles peuvent fusionner et devenir très grandes. Le prurit est insoutenable.



Dermatite à Rhus (poison ivy, poison oak et sumac vénéneux)




image Le poison ivy, le poison oak et le sumac vénéneux (famille des Anacardiacées) ainsi que le genre Toxicodendron sont les causes les plus courantes de dermite de contact allergique aux États-Unis ; elles sont rares en France et en Europe.


image L’oléorésine (la partie lipophile) contient un mélange de catéchols chimiques appelées « urushiols ». Le mot « urushiol » vient du mot japonais urushi, signifiant sève.



Anamnèse




image Même en automne et en hiver, le contact avec la feuille, la tige ou la racine de la plante entraîne une éruption bulleuse prurigineuse. Celle-ci a lieu 8 à 72 heures après exposition, chez un sujet ayant été préalablement sensibilisé. Pour une personne n’ayant jamais été en contact, l’éruption se produit 12 à 21 jours après l’exposition (sensibilisation primaire).


image La sensibilisation primaire peut résulter de l’exposition à la plante allergisante et s’effectue sur un système immunitaire intact. Chez une personne déjà allergique (sensibilisée), une exposition répétée conduit à une apparition plus rapide de l’éruption (processus appelé élicitation).


image Environ la moitié des Américains adultes présentent une éruption en cas d’exposition. Trente à 40 % des personnes ne développent la dermatite qu’en cas d’exposition prolongée.


image Environ 10 à 15 % des Américains ne se sensibilisent pas.



Manifestations cutanées




image Les signes cliniques varient en fonction de la quantité d’oléorésine se trouvant au contact de la peau, du mode de contact, de la sensibilité de l’individu et des variations locales de réactivité de la peau.


image Les observations cutanées incluent des bandes érythémateuses linéaires, prurigineuses et œdémateuses, présentant des vésicules et de grosses bulles sur les parties exposées de la peau.


image Des matières en suspension dans l’air, provenant de l’incinération de la plante, peuvent causer un érythème facial prurigineux intense et un eczéma marqué. Les paupières peuvent se trouver considérablement œdématiées.


image Le traumatisme causé par la plante sur la peau peut temporairement laisser une marque brune. Cette marque constitue un indice quant à l’exposition à l’allergène. Elle est causée par l’allergène urushiol séché et oxydé.



Évolution et pronostic




image L’éruption accompagnée de prurit dure 10 jours. Elle peut se poursuivre jusqu’à 3 semaines.


image Des cures courtes de corticoïdes oraux sont inappropriées. Elles peuvent aboutir à un phénomène de résurgence avec éruption subite à l’arrêt du traitement.


image L’éruption disparaît complètement, sans laisser de cicatrices.


image Le grattage et l’infection bactérienne secondaire (généralement causée par Staphylococcus aureus) peuvent provoquer un impétigo ou une cellulite.


image Des inconvénients importants chez les professionnels sont associés à cette dermite et se rencontrent en particulier chez les pompiers, les forestiers, les paysagistes et les personnes travaillant en plein air. Il peut y avoir altération temporaire des facultés motrices et perte du temps de travail.



Discussion




image Le poison ivy ne dissémine pas, ni par le liquide des bulles, ni entre individus.


image L’oléorésine allergisante peut disséminer à travers des vêtements contaminés, des outils de jardinage ou des animaux.


image Il existe des allergènes provoquant les mêmes réactions et provenant d’autres plantes de la famille des Anacardiacées. Ceux-ci comprennent les pelures de mangue, l’huile provenant des coquilles de noix de cajou crues, la laque japonaise et la pulpe du fruit du ginkgo. Les personnes sensibilisées au poison ivy peuvent également réagir à ces plantes apparentées, si elles y sont exposées.


image Le poison ivy pousse à l’état d’arbuste ou de plante grimpante. Aux États-Unis, le poison oak de l’Est se rencontre généralement au Sud-Est, alors que le poison oak de l’Ouest pousse généralement sur la côte Ouest, sous forme d’arbuste ou d’arbre. Le sumac vénéneux préfère les endroits humides ; on le retrouve fréquemment dans les tourbières et les terrains marécageux de l’Est des Etats-Unis et du Sud-Est canadien.



Prise en charge




image Le lavage de la peau à l’aide de savon permet d’inactiver et d’ôter l’oléorésine allergisante, afin d’empêcher une pénétration et une contamination plus importantes. Le lavage est plus efficace s’il est effectué dans les 15 minutes qui suivent l’exposition.


image Les vêtements et les outils utilisés doivent être lavés à l’eau savonneuse.


image Le prurit et l’œdème sont soulagés par des bains frais, de courte durée, avec ou sans avoine colloïdale.


image La lotion à la calamine réduit le prurit. Cependant, un usage prolongé peut entraîner un dessèchement excessif.


image Les antihistaminiques oraux tels que l’hydroxyzine et la diphénydramine peuvent diminuer le prurit. Ces derniers ont un effet sédatif et conviennent mieux pour la nuit. Ils permettent ainsi de réduire le grattage nocturne et favorisent le repos. Le stress provoqué par une démangeaison intense et qui perturbe souvent le sommeil se trouve ainsi soulagé.


image Lors de la phase d’éruption aiguë, des compresses humides fraîches, imprégnées d’eau, sont efficaces. Elles sont appliquées pendant 10 à 15 minutes, plusieurs fois par jour, pendant 1 à 4 jours, jusqu’à ce que l’éruption et la démangeaison sévère soient sous contrôle. Les compresses humides à l’eau courante fraîche sont aussi très utiles pour les œdèmes sévères du visage ou des paupières.


image Après la compresse humide, appliquer généreusement un corticoïde topique de puissance moyenne. Si la zone périorbitaire est touchée, on conseille un corticoïde topique plus faible pendant une durée limitée (deux fois par jour pendant 7 jours).


image En cas de dermite de contact allergique aiguë au poison ivy, il est conseillé de ne pas avoir recours aux traitements topiques immunomodulateurs tels que le tacrolimus, et ce compte tenu de leur coût, de la quantité souvent nécessaire, et de l’efficacité moins rapide comparativement aux corticoïdes topiques.


image Pour une inflammation sévère et généralisée, on a recours à une cure de corticoïdes oraux. Les doses de départ sont de 0,75 à 1 mg/kg par jour chaque matin. Elles sont ensuite progressivement réduites sur une période de 3 semaines.


image Les capsules d’oléorésine de poison ivy, ainsi que la forme injectable, utilisées pour la désensibilisation, ont été retirées du marché à cause de leurs effets secondaires et de leur efficacité incomplète. Il n’existe actuellement aucun moyen disponible pour la désensibilisation au poison ivy.


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Manifestation classique du poison ivy. Les vésicules apparaissent en une répartition linéaire et sont de tailles variées.


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Rhus dermatitis. Vésiculation aiguë et suintement de l’avant-bras causés par une dermite de contact au poison ivy. La dermite peut durer 2 à 3 semaines.


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Vésicules prurigineuses de disposition linéaire suggérant le diagnostic de dermite de contact aux plantes. La cause la plus fréquente aux États-Unis est l’allergène urushiol du poison ivy.


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Œdème, érosions provenant de grandes bulles et de vésicules sur ce membre atteint d’une dermite de contact sévère au poison ivy. Le prurit, plutôt que la douleur, est en accord avec une allergie et non une infection.


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La distribution linéaire des vésicules est typique d’une dermite de contact aux plantes.



Conseils et recommandations




image La dermite de contact aux plantes vénéneuses se manifeste classiquement par des vésicules de tailles variées et des bulles, apparaissant en une répartition linéaire sur la partie exposée de la peau.


image En général, une exposition répétée au cours de périodes brèves (par exemple pendant les mois d’été) aboutit à des poussées de dermite de plus en plus sévères.


image Chez les personnes sensibles à l’urushiol, l’ingestion de noix de cajou crues ou insuffisamment grillées peut causer une dermatite érythémateuse prurigineuse soudaine, avec répartition caractéristique sur les fesses, la partie supérieure interne des cuisses et la peau située autour des aisselles.


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Les vésicules disparaissent, et l’érythème et la desquamation apparaissent, alors que la phase aiguë se termine. Le prurit est souvent moins intense.


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Le poison ivy peut impliquer des zones très étendues. La décision de faire appel aux corticoïdes oraux ou topiques dépend de la sévérité des symptômes.


image Les poisons ivy, oak, ou le sumac vénéneux peuvent provoquer des réactions étendues. La décision de recourir à des corticoïdes oraux ou topiques dépend de la sévérité des symptômes, de l’âge du patient et de l’éventualité des effets indésirables figurant dans le dossier médical de ce dernier.


image Dans les cas d’atteintes sévères ou généralisées par le poison ivy, le traitement par des cures courtes de corticoïdes généraux à faibles doses est inapproprié.


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Poison ivy. Inflammation eczémateuse aiguë, sévère, intense, avec de grandes bulles coalescentes. Beaucoup de bulles se sont rompues. Le sérum qui coule sur la peau ne propage pas le poison ivy.



Eczéma subaigu




image Ce type d’eczéma se manifeste par des plaques rouges et squameuses et des papules, donnant des aspects variés et provoquant du prurit.



Anamnèse




image Cet état peut succéder à un eczéma aigu vésiculeux.


image Il s’agit de la manifestation clinique la plus courante de la dermatite atopique.


image Les patients se plaignent d’une dermatite présente depuis plus d’une semaine.


image Le prurit est variable.


image L’inflammation disparaît sans laisser de traces, pour autant que des facteurs d’entretien soient évités. La guérison peut nécessiter un traitement.


image Il peut y avoir passage à la chronicité s’il y a excoriation et exposition répétée à des conditions aggravantes (telles que l’eau, des détergents, des facteurs irritants ou des allergènes courants).



Manifestations cutanées




image Érythème et desquamation se manifestent de différentes façons.


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L’érythème et la desquamation avec bordures indistinctes sont caractéristiques. Les vésicules peuvent ne jamais se manifester. Il s’agit souvent de l’apparence initiale en hiver, chez les patients atopiques.


image Il est souvent difficile d’en distinguer les bords.


image L’érythème peut être modéré ou intense.



Étiologie et présentation clinique




image Certaines dermatoses peuvent se présenter sous la forme d’eczéma subaigu. Il s’agit de l’allergie de contact, la dermite d’irritation, la dermatite atopique, la gale, la dermite de stase, l’eczéma nummulaire, l’eczéma du bout des doigts et des infections fongiques.


image S’il n’existe pas d’antécédents atopiques importants, il convient de rechercher les expositions cutanées récentes aux irritants ou aux allergènes. Le stress peut contribuer au problème et l’aggraver, mais il n’est pas seul en cause.



Traitement



Dermocorticoïdes et autres traitements




image Il est possible d’appliquer des dermocorticoïdes deux fois par jour, avec ou sans occlusion sous film plastique. L’occlusion accélère la guérison tout en augmentant l’absorption du corticoïde topique. La durée de l’occlusion doit être spécifiée, limitée et surveillée.


image Des dermocorticoïdes peuvent aussi être appliqués deux fois par jour, sans occlusion.


image Les immunomodulateurs topiques non stéroïdiens, à base de tacrolimus (pommade Protopic® à 0,1 ou 0,03 %), peuvent être utilisés en application biquotidienne, sur la peau atteinte. Ils sont particulièrement utiles dans les cas d’eczéma subaigu du visage ou des paupières. Ils peuvent causer des sensations de piqûre ou de brûlure de la peau, en début de traitement. Ces sensations disparaissent en quelques jours. Ces traitements sont utiles pour la prise en charge chronique de l’eczéma subaigu chez les patients atteints d’atopie.


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L’érythème et la desquamation peuvent être étendus et suggérer un diagnostic de psoriasis. Les plaques de psoriasis ont souvent des bords bien visibles.


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Cette plaque est dense et couverte de squames. Les bords sont relativement distincts. La différenciation d’avec le psoriasis serait difficile dans ce cas-ci. L’anamnèse et le type des plaques situées dans d’autres régions peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic.


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La configuration de l’inflammation subaiguë varie. Les plaques peuvent être inégales ou confluentes, rondes ou diffuses.


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Plaques d’eczéma mal limitées sur le bras et le tronc. Des papules croûteuses suggèrent la possibilité de la gale comme diagnostic différentiel.


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Dermite subaiguë avec des papules érythémateuses, des plaques érythémateuses et des croûtes. Cette localisation est évocatrice d’un eczéma de contact au nickel. Souvent, la dermite s’étend ailleurs selon un processus appelé « auto-eczématisation ».


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Avant-bras avec érythème, lichénification et squames. L’image suggère un processus chronique qui peut être irritatif, allergique, ou une dermatite atopique, ou un mélange de ces causes. Il faut chercher des expositions à des irritants ou des allergènes.


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Eczéma subaigu du dos des mains avec suintement, croûtes, vésicules et érythème.


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Dermatite atopique. Le dos des mains est un emplacement courant pour la dermatite subaiguë d’irritation.



Hydratants




image Les produits hydratants sont une partie essentielle du traitement quotidien.


image Les produits hydratants agissent mieux lorsqu’ils sont appliqués quelques heures après les corticoïdes topiques.


image L’application doit continuer pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, après que l’inflammation a disparu.


image Des applications fréquentes sont recommandées.


image L’efficacité des produits hydratants est augmentée lorsqu’on les étale bien et qu’ils sont appliqués après la douche, directement après séchage par tamponnements.


image Les crèmes ou pommades de formulation simple et ne contenant pas les constituants allergisants les plus courants sont les plus utiles.


image La vaseline simple est un excellent hydratant. Elle a l’avantage d’être neutre, sans additifs allergisants ou ingrédients irritants. Les patients acceptent cependant moins bien les produits très gras.


image Des lavages peu fréquents avec un savon surgras sont également utiles.



Antibiotiques




image Des antibiotiques sont utilisés en cas d’infections bactériennes secondaires (généralement causées par Staphylococcus


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L’inflammation eczémateuse subaiguë est caractérisée par l’érythème et la desquamation. Il n’y a pas de décollements. Cette éruption a été provoquée par une réaction allergique à une pommade contenant de la néomycine.


aureus). Des cultures peuvent être nécessaires pour recherche de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.



Conseils et recommandations




image L’eczéma subaigu est une manifestation clinique d’une inflammation chronique. Il est essentiel de porter une attention particulière aux expositions cutanées à des irritants et allergènes, ainsi qu’aux méthodes de soins cutanés du patient, afin de tenir compte de facteurs en cause ou aggravants.


image Effectuer un examen mycologique des squames, afin d’écarter la possibilité d’une infection par un dermatophyte.


image S’enquérir du métier du patient, des tâches ménagères et des passe-temps, puisque ceux-ci peuvent contribuer à une irritation chronique de la peau ou au risque de développement d’une allergie de contact Les gants en vinyle servent de barrière protectrice utile s’il y a


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L’eczéma subaigu des doigts est courant chez les personnes ayant une exposition répétée à l’humidité. Les jeunes mamans qui s’occupent du lavage et du nettoyage présentent un risque important d’eczéma par irritation.


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L’érythème et les squames sont apparus chez cet homme âgé ayant une peau sèche. Le grattage a aggravé l’éruption. Cet aspect s’observe généralement pendant l’hiver.


exposition répétée à l’eau, aux irritants, ou aux allergènes. Les gants de vinyle sont un bon choix parce qu’ils ne contiennent pas les allergènes communément associés au caoutchouc.



Eczéma chronique




image La peau atteinte est inflammatoire, érythémateuse, squameuse et épaissie (lichénifiée).



Anamnèse




image Il existe un prurit prolongé, modéré à intense.


image Le grattage et la friction deviennent une habitude et peuvent se faire inconsciemment.


image La maladie devient auto-entretenue. C’est souvent frustrant et émotionnellement épuisant pour le patient.


image Le grattage entraîne un épaississement de la peau, qui devient encore plus prurigineuse.



Manifestations cutanées




image Un grattage intensif peut entraîner des excoriations.


image La peau inflammatoire et irritée s’épaissit, et les stries de surface deviennent plus marquées.


image Il y a apparition de plaques épaisses présentant des stries profondes, parallèles les unes aux autres (lichénification).


image Les zones généralement impliquées sont celles qui sont les plus accessibles au grattage ainsi que les plis.


image Les localisations les plus courantes sont la face postérieure du cou, les creux poplités, les chevilles, les paupières et la région anogénitale.


image Une hyperpigmentation ou une hypopigmentation peuvent se manifester sur les régions atteintes.



Étiologies




image Étiologies possibles : la dermatite atopique, l’eczéma de contact chronique allergique ou la dermite d’irritation, le grattage inconscient, la gale, le lichen simplex chronique, les pieds fissurés, l’eczéma nummulaire, l’eczéma astéatosique, l’eczéma du bout des doigts et l’eczéma hyperkératosique. Il peut être nécessaire d’éliminer un lymphome T par une biopsie.


image Ce processus évolue de façon chronique.



Traitement




image L’eczéma chronique est souvent résistant au traitement. La clé de la réussite réside dans la suppression du cycle prurit–grattage, par le biais du traitement et de l’élimination de la cause ou des sources d’aggravation.


image Un pansement humide sur la peau atteinte pendant 20 minutes peut aider à soulager le patient et à diminuer le prurit ; il peut être très utile pour la poussée prurigineuse nocturne. Il peut être suivi de l’utilisation d’un émollient ou de l’application d’un corticoïde topique.



Corticoïdes topiques




image Les crèmes ou les pommades corticoïdes peuvent être efficaces en application biquotidienne.


image Des dermocorticoïdes sont utilisés sous occlusion plastique pendant 2 à 8 heures.


image Les injections intralésionnelles de corticoïdes sont très efficaces. On renouvelle les injections dans les plaques résistantes à des intervalles de 3 à 4 semaines.

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May 22, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 2: Eczéma

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