Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente
OBJECTIFS
Sujets tombés aux ECN : 2005, 2008, 2011 
2005 :
2006 :
2008 :
2011 : Arthrite du genou dans le cadre d’un rhumatisme psoriasique
Un homme de 48 ans, sans antécédents familiaux de dermatose, consulte pour des lésions cutanées évoluant depuis au moins un an. Il est cadre commercial dans une entreprise d’informatique, marié, père de trois enfants en bonne santé. Il a une hypertension artérielle traitée par acébutolol (Sectral®) 200 mg par jour et Aldactazine® (altizide 15 mg et spironolactone 25 mg) un comprimé par jour, depuis deux ans, et une hypercholestérolémie traitée par atorvastatine (Tahor®) 20 mg par jour. On note comme antécédent une syphilis primaire traitée et une urétrite. Il a été opéré d’une lésion du visage il y a un an, mais l’histologie n’est pas connue. Il est non-fumeur et dit consommer deux ou trois verres de vin à chaque repas et quelques verres d’apéritif les fins de semaine. Il mesure 1,70 m et pèse 85 kg. Les lésions cutanées qui l’amènent à consulter ont débuté à la face dorsale des mains, puis se sont progressivement étendues aux coudes et aux genoux. Elles sont érythémateuses, recouvertes de squames peu épaisses et bien limitées ; elles n’induisent pas de prurit. On note des lésions érythémateuses vernissées bien limitées du gland et de l’ombilic. Le patient a constaté lors de dernières vacances aux Antilles une amélioration nette des lésions du corps, mais depuis deux mois, elles ont récidivé. Il vous dit être submergé de travail, mal dormir et être inquiet de sa maladie cutanée.
1) Donnez cinq arguments cliniques qui orientent vers le diagnostic de psoriasis chez ce patient.
2) Citez trois éléments (et seulement trois) de cette observation qui peuvent être impliqués dans le déclenchement ou l’entretien du psoriasis ?
3) Citez un autre facteur de déclenchement ou d’entretien du psoriasis à rechercher dans le cas particulier de ce patient en fonction de ses antécédents ? Justifiez votre réponse.
4) Les lésions sont peu étendues. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous (quatre propositions acceptées) ? Précisez les classes thérapeutiques.
5) Ce patient présente-t-il un risque cardiovasculaire accru ? Argumentez votre réponse.
6) Un an plus tard, le patient vous consulte de nouveau en urgence : depuis 15 jours, les lésions ont recouvert l’ensemble du tégument ; la peau est rouge, recouverte de squames ; la température est à 38 °C. Il frissonne. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? (une seule réponse).
7) Après guérison de cet événement aigu, le patient revient vous voir quelques mois plus tard. L’extension des lésions de psoriasis vous conduit à envisager un traitement par psoralène et ultraviolets A (PUVAthérapie), traitement qu’il n’a jamais reçu auparavant. Quelle précaution particulière devez-vous prendre avant de commencer ce traitement chez ce patient (les examens biologiques hépatiques sont normaux) ? Pourquoi ?
8) Un an plus tard, le patient vous consulte pour une douleur spontanée du genou droit. Le genou est chaud et gonflé, très douloureux, y compris la nuit ; sa mobilisation est limitée et il existe un choc rotulien. Il n’y a pas de signes généraux. En reprenant l’interrogatoire, il y a eu déjà des douleurs de ce genou et, à 2 ou 3 reprises, des douleurs d’autres articulations. Quel est le diagnostic à évoquer ici ?
I DIAGNOSTIC POSITIF
De nombreuses affections peuvent être révélées par des manifestations articulaires qui se caractérisent par des symptômes et des signes cliniques.
Le principal symptôme est la douleur :
– son analyse précise est la clé du diagnostic ;
– sa caractérisation permettra de différencier une douleur mécanique d’une douleur inflammatoire (tableau 196-I).
Tableau 196-I
Douleur inflammatoire et mécanique
| Douleur mécanique | Douleur inflammatoire |
| Aggravée par la mobilisation | Améliorée par la mobilisation |
| Maximale en fin de journée | Maximale en début de journée |
| Pas de réveil nocturne | Réveil nocturne |
| Raideur matinale < 5–10 minutes | Raideur matinale |
Les signes cliniques sont principalement :
A Interrogatoire
Buts spécifiques de l’interrogatoire :
les circonstances de survenue : traumatismes, geste, porte d’entrée infectieuse, infection virale récente, vaccination, prise d’un médicament ;
B Examen clinique
Les signes cliniques sont principalement :
L’examen clinique a pour objectifs :
II ORIENTATION DIAGNOSTIQUE EN CAS DE DOULEUR ARTICULAIRE
Définition et signification d’une douleur articulaire :
– la douleur est le symptôme articulaire le plus fréquent ;
– mais elle peut être absente lors d’arthropathies nerveuses.
Conduite à tenir en cas de douleur articulaire :
A Confirmer la nature articulaire de la douleur et la caractériser
1 Douleurs « pseudo-articulaires » locorégionales
a) Douleurs péri-articulaires
Liées à l’enthèse (insertion tendineuse ou ligamentaire dans l’os), la capsule, la gaine, la bourse séreuse.
– la localisation en regard du tendon, de l’enthèse ou de la bourse atteinte ;
– la reproduction par l’étirement passif ou des manœuvres contrariées ;
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