Chapitre 19. Région n° 10—Palpation des muscles de la jambe
Plan du chapitre
Tibial antérieur,456
Long extenseur des orteils, 459
Extension au troisième fibulaire, 462
Long extenseur de l’hallux, 463
Long fibulaire et court fibulaire, 466
Gastrocnémien, 469
Extension au muscle plantaire 472
Soléaire, 473
Poplité, 476
Tibial postérieur, long fléchisseur des orteils et long fléchisseur de l’hallux, 479
Récapitulatif essentiel et approfondi : muscles de la jambe, 485
Objectifs du chapitre
Après avoir terminé ce chapitre, l’étudiant doit être capable, pour chaque muscle traité dans ce chapitre, de réaliser les éléments suivants.
1. Énoncer les insertions.
2. Énoncer les actions.
3. Décrire la position de départ pour la palpation.
4. Décrire et expliquer l’objectif de chaque étape palpatoire.
5. Palper chaque muscle.
6. Indiquer la « clé palpatoire ».
7. Décrire les positions alternatives de palpation.
8. Indiquer l’emplacement des points gâchettes les plus courants.
9. Décrire les zones de projection des points gâchettes.
10. Énoncer les facteurs les plus courants qui induisent et/ou perpétuent les points gâchettes.
11. Énumérer les symptômes les plus couramment provoqués par les points gâchettes.
12. Décrire et réaliser un étirement.
Présentation
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| Des démonstrations vidéo de la palpation des muscles de ce chapitre sont présentées dans le chapitre 19 sur le DVD 1. |
TIBIAL ANTÉRIEUR—DÉCUBITUS 19-1
❑ INSERTIONS :
o Du condyle tibial latéral et des 2/3 proximaux de la face latérale du corps du tibia au premier cunéiforme et à la base du premier métacarpien (figure 19-5).
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| Figure 19-1 Vues antérieures d’une jambe droite. A. Vue superficielle. B. Vue profonde (le muscle tibial antérieur a été enlevé). |
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| Figure 19-2 Vues postérieures d’une jambe droite. A. Vue superficielle. B. Vue intermédiaire (le gastrocnémien a été sectionné). C. Vue profonde (les muscles gastrocnémien, soléaire et plantaire ont été enlevés). |
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| Figure 19-3 Vue latérale d’une jambe droite. |
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| Figure 19-4 Vues médiales d’une jambe droite. A. Vue superficielle. B. Vue profonde. |
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| Figure 19-5 Vue antérieure d’un muscle tibial antérieur droit. |
❑ ACTIONS :
o Flexion dorsale du pied au niveau de la cheville ; varisation du pied au niveau des articulations du tarse 1
Position de départ (figure 19-6) :
o Patient en décubitus
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| Figure 19-6 Position de départ pour une palpation en décubitus d’un muscle tibial antérieur droit. |
o Thérapeute debout à côté du patient
o Main palpatoire pas encore placée sur le patient
o Main de support placée sur le bord médial de la partie distale du pied
Étapes palpatoires :
1. Résister à une flexion dorsale du pied, accompagnée d’une varisation du pied du patient ; regarder le tendon distal du tibial antérieur sur le bord médial de la cheville et du pied ; il est habituellement visible (figure 19-7).
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| Figure 19-7 Avec une résistance en flexion dorsale et une supination du pied, le tendon distal du muscle tibial antérieur est habituellement facilement visible. |
2. Palper le tendon distal par une pression glissée palpatoire perpendiculaire, au travers du tendon. Continuer la palpation du tibial antérieur vers le proximal, jusqu’au condyle latéral du tibia en faisant une pression glissée palpatoire perpendiculaire aux fibres musculaires. Le corps musculaire est directement situé en latéral du bord antérieur de l’os (crête tibiale) en avant de la jambe (figure 19-8).
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| Figure 19-8 Palpation du corps musculaire du muscle tibial antérieur droit. |
3. Une fois le tibial antérieur repéré, demander au patient de le relâcher, puis le palper pour évaluer sa tension de repos.
Notes palpatoires :
2. Le tendon distal du tibial antérieur est habituellement très proéminent et bien visible. Le corps musculaire est également le plus souvent proéminent et visible directement en latéral du corps du tibia, à la face antérieure de la jambe. Si le tendon et le corps musculaire ne sont pas visibles, une pression glissée palpatoire les rend facilement palpables.
3. L’insertion distale du muscle tibial antérieur peut être localisée grâce à une palpation soigneuse. Suivre le tibial antérieur vers le premier cunéiforme et la base du premier métatarsien pendant que le patient contracte et décontracte successivement le muscle contre une faible résistance (voir figure 19-7).
4. Pour repérer clairement la ligne de séparation entre le muscle tibial antérieur et le muscle adjacent, le long extenseur des orteils (LEO), on ne demande pas au patient de faire une flexion dorsale du pied puisque les deux muscles seraient sollicités. Au lieu de cela, on demande au sujet de faire une varisation ou une valgisation. La varisation sollicite le muscle tibial antérieur mais pas le LEO ; la valgisation sollicite le LEO mais pas le tibial antérieur.
5. Le corps musculaire et le tendon du muscle long extenseur de l’hallux (LEH) sont situés directement au contact du tibial antérieur. Ce muscle est aussi sollicité par la flexion dorsale et la varisation. Si la présence de ce muscle gêne la palpation du tibial antérieur, demandez au patient de faire une flexion plantaire du gros orteil pendant que vous résistez faiblement à la flexion dorsale et à la varisation. En retour, la flexion plantaire de l’hallux va inhiber le LEH (se souvenir qu’une forte résistance à la flexion dorsale/varisation va au contraire supprimer l’inhibition du LEH).
POINTS GÂCHETTES
2. Les points gâchettes du tibial antérieur ont tendance à produire une faiblesse de la flexion dorsale de la cheville, d’où il s’ensuit un steppage ou un pied tombant.
3. Les zones de projection des points gâchettes du muscle tibial antérieur doivent être distinguées de celles des muscles long extenseur de l’hallux, long extenseur des orteils, troisième fibulaire, court extenseur des orteils, court extenseur de l’hallux et premier interosseux dorsal du pied.
4. Les points gâchettes du tibial antérieur sont souvent diagnostiqués de façon incorrecte comme un syndrome de la loge musculaire antérieure de la jambe, un coup antérieur sur le tibia, une compression de la racine L5, ou une pathologie de la première articulation métatarsophalangienne.
5. Des points gâchettes associés à ceux du tibial antérieur se produisent fréquemment dans les muscles long fibulaire, long extenseur de l’hallux et long extenseur des orteils.
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| Figure 19-9. |
| Vue antéromédiale montrant les points gâchettes usuels du muscle tibial antérieur et les zones de projection correspondantes. |
ÉTIREMENT DU TIBIAL ANTÉRIEUR
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| Figure 19-10. |
| Un étirement des muscles tibiaux antérieurs en bilatéral. Le patient fait une flexion plantaire et une valgisation des pieds. Le tabouret est utilisé comme support de façon à éviter que le patient ne mette trop de poids sur les orteils et les pieds. |
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| Clé palpatoire : D’abord regarder le tendon distal. |
LONG EXTENSEUR DES ORTEILS—DÉCUBITUS
❑ INSERTIONS :
o Des 2/3 antérieurs de la face médiale de la fibula et du condyle latéral du tibia à la face dorsale des phalanges intermédiaires et distales des orteils deux à cinq (figure 19-11)
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| Figure 19-11 Vue antérieure du long extenseur des orteils droit. Le troisième fibulaire a été estompé. |
❑ ACTIONS :
o Extension (flexion dorsale) des orteils deux à cinq au niveau des articulations métatarsophalangienne (MTP) et interphalangiennes (IP)
o Flexion dorsale du pied en regard de la cheville, éversion du pied au niveau du tarse
Position de départ (figure 19-12) :
o Patient en décubitus
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| Figure 19-12 Position de départ en décubitus pour une palpation d’un long extenseur des orteils droit. |
o Thérapeute debout à côté du patient
o Main palpatoire pas encore placée sur le patient
o Doigts de la main de support placés sur la face dorsale des orteils deux à cinq
Étapes palpatoires :
1. Exercer une résistance à une flexion dorsale (extension) des orteils deux à cinq, en regard des articulations MTP et IP, et regarder les tendons du long extenseur des orteils (LEO) qui deviennent visibles à la face dorsale du pied.
2. Palper les tendons distaux par une pression glissée palpatoire perpendiculaire à leur trajet (figure 19-13, A).
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| Figure 19-13 Palpation du muscle long extenseur des orteils droit, pendant que la patiente fait une extension des orteils deux à cinq contre résistance. A. Palpation des tendons distaux au dos du pied. B. Palpation du corps musculaire au niveau de la jambe en antérolatéral. |
3. Continuer la palpation du LEO vers le proximal par une pression glissée palpatoire perpendiculaire aux fibres (figure 19-13, B). La plus grande partie du corps musculaire se trouve entre le tibial antérieur et le long fibulaire (voir figure 19-1, A).
4. Une fois le LEO repéré, demander au patient de le relâcher, puis le palper pour évaluer sa tension de repos.
Notes palpatoires :
1. Beaucoup de patients ont des difficultés à isoler les mouvements de leurs orteils. Le patient peut être incapable de faire une extension des orteils deux à cinq sans faire aussi une extension du gros orteil. Si c’est le cas, n’empêchez pas le gros orteil de faire une extension. Sinon, cela bloquerait l’hallux mais pas la contraction du long extenseur de l’hallux (LEH) qui se contracterait en isométrique, et c’est cette contraction du muscle LEH dont nous ne voulons pas.
2. Comme pour tous les muscles superficiels, il est toujours préférable de regarder avant de mettre votre main de palpation sur le muscle. Sinon, votre main pourrait vous empêcher de regarder, rendant difficile la vue permettant de bien repérer le muscle et son tendon. Le tendon distal du LEO est habituellement très proéminent et bien visible et peut être palpé par une pression glissée palpatoire perpendiculaire.
3. Pour repérer clairement la ligne de séparation entre le LEO et le muscle adjacent tibial antérieur, on ne demande pas au patient de faire une flexion dorsale du pied, puisque les deux muscles seraient sollicités. Au lieu de cela, on demande au sujet de faire une varisation ou une valgisation. La valgisation met en contraction le muscle LEO mais pas le tibial antérieur ; la varisation sollicite le tibial antérieur mais pas le LEO.
4. Pour distinguer facilement la ligne de séparation entre le LEO et le muscle long fibulaire, adjacent, on ne demande pas au patient de faire une valgisation du pied, puisque les deux muscles seraient sollicités. Au lieu de cela, on demande au sujet de faire une flexion plantaire ou dorsale. La flexion dorsale met en contraction le muscle LEO mais pas le long fibulaire ; la flexion plantaire sollicite le long fibulaire mais pas le LEO.
Position alternative de palpation—assise
Le long extenseur des orteils peut également être facilement palpé sur un patient en position assise.
POINTS GÂCHETTES
1. Les points gâchettes du long extenseur des orteils (LEO) sont souvent provoqués ou perpétués par un surmenage aigu ou chronique du muscle (particulièrement une faiblesse du muscle long fibulaire), par des positions en raccourcissement chronique du muscle (par exemple conduire avec une pédale d’accélérateur à angle trop aigu), des longueurs du muscle inhabituelles (par exemple port de chaussures à talons hauts ou bien dormir en flexion dorsale du pied), des contractures des muscles antago- nistes fléchisseurs plantaires de la cheville, un traumatisme, le fait de trébucher avec une cheville en flexion plantaire forcée, un syndrome de la loge musculaire antérieure ou une compression des racines nerveuses L4-L5.
2. Les points gâchettes dans le LEO ont tendance à engendrer une faiblesse dans la flexion dorsale de la cheville (pouvant créer un steppage ou un pied tombant), une compression du nerf fibulaire profond (lequel peut aggraver la faiblesse de la flexion dorsale), une exacerbation des douleurs ainsi que des crampes nocturnes à l’intérieur du corps musculaire.
3. Les zones de projection des points gâchettes du muscle LEO doivent être distinguées de celles des muscles long fibulaire, court fibulaire, troisième fibulaire, court extenseur des orteils, interosseux dorsaux du pied et court extenseur de l’hallux.
4. Les points gâchettes du LEO sont souvent diagnostiqués de façon incorrecte comme un dysfonctionnement tarsien, une pathologie métatarsophalangienne ou une compression de la racine L4.
5. Des points gâchettes associés surviennent fréquemment dans les muscles long fibulaire, court fibulaire, troisième fibulaire et long extenseur de l’hallux.
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| Figure 19-14. |
| Vue antérolatérale montrant les points gâchettes habituels du muscle long extenseur des orteils et la zone de projection correspondante. |
ÉTIREMENT DU LONG EXTENSEUR DES ORTEILS
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| Figure 19-15. |
| Un étirement du long extenseur des orteils droit. Le patient fait une flexion plantaire et une inversion du pied tout en tenant un support de façon à éviter une charge excessive sur le pied postérieur. |
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| Clé palpatoire : Regarder en premier les tendons distaux se dirigeant vers les orteils deux à cinq. |
EXTENSION
Troisième fibulaire : Le troisième fibulaire est considéré comme le faisceau le plus distal et latéral du long extenseur des orteils (LEO). Ses insertions vont de la partie distale de la face médiale de la fibula jusqu’au cinquième métatarsien. Il faut commencer par repérer le tendon distal du LEO allant vers le cinquième orteil. Il se peut qu’il ne soit pas visible ; dans ce cas, on peut être obligé de faire une pression glissée palpatoire perpendiculaire aux fibres de façon à le sentir. S’il n’est toujours pas décelable, alors on demande au patient de faire une éversion et une flexion dorsale du pied (ce sont les actions du troisième fibulaire) et on palpe de nouveau le tendon (figure 19-16, B). Une fois que le tendon distal du troisième fibulaire est repéré, exercer une résistance contre le patient pratiquant les mouvements créés par le muscle. On peut ensuite palper le muscle vers le proximal de la jambe (figure 19-16, C). Puisque son rôle est de faire une flexion dorsale et une éversion du pied, son étirement se fait en flexion plantaire et inversion du pied. Remarque : le troisième fibulaire peut être absent d’un côté ou des deux côtés.
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| Figure 19-16 Vues du troisième fibulaire droit. A. Vue antérieure d’un troisième fibulaire droit. Le long extenseur des orteils (LEO) a été estompé. B et C. Vues antérolatérales montrant une palpation du tendon distal et du corps musculaire du troisième fibulaire pendant que la patiente fait respectivement une flexion dorsale et une inversion du pied contre résistance. Le LEO a été estompé. D. Vue latérale montrant les points gâchettes habituels du troisième fibulaire et les zones de projection correspondantes. |
Points gâchettes :
1. Les facteurs qui créent ou entretiennent les points gâchettes du troisième fibulaire sont les mêmes que ceux du LEO ; il en est de même pour les symptômes provoqués par ces points gâchettes.
2. Les points gâchettes dans le troisième fibulaire peuvent créer des douleurs en flexion dorsale active du pied au niveau de la cheville, ou bien des douleurs en fin d’amplitude de flexion plantaire du pied.
3. Les points gâchettes du troisième fibulaire sont souvent associés à ceux du long fibulaire, du court fibulaire et du LEO.
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| Clé palpatoire : Palper en latéral du tendon du long extenseur des orteils, destiné au cinquième orteil. |
LONG EXTENSEUR DE L’HALLUX—DÉCUBITUS
❑ INSERTIONS :
o Du 1/3 moyen de la face médiale de la fibula à la face dorsale de la phalange distale du gros orteil (figure 19-17)
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| Figure 19-17 Vue antérieure du long extenseur de l’hallux droit. |
❑ ACTIONS :
o Extension de l’hallux au niveau de l’articulation métatarsophalangienne (MTP) et de l’interphalangienne (IP)
o Flexion dorsale du pied en regard de la cheville, varisation du pied au regard du tarse
Position de départ (figure 19-18) :
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| Figure 19-18 Position de départ pour une palpation en décubitus du long extenseur de l’hallux droit. |
o Patient en décubitus
o Thérapeute debout à côté du patient
o Main palpatoire pas encore placée sur le patient
o Doigts de la main de support placés sur la face dorsale de la phalange distale de l’hallux
Étapes palpatoires :
1. On résiste à une extension du gros orteil faite par le patient, au niveau des articulations MTP et IP, et on regarde le tendon du long extenseur de l’hallux (LEH) qui devient visible.
2. Poursuivre la palpation du tendon distal en pratiquant une pression glissée palpatoire perpendiculaire (figure 19-19, A).
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| Figure 19-19 Palpation du long extenseur de l’hallux droit pendant que la patiente étend le gros orteil contre une résistance. A. Palpation du tendon distal au dos du pied. B. Palpation du corps musculaire en antérolatéral de la jambe. |
3. Continuer la palpation du LEH vers le proximal par une pression glissée palpatoire perpendiculaire aux fibres. Dès que le LEH devient profond par rapport au tibial antérieur et au long extenseur des orteils, il ne faut plus faire de pression glissée palpatoire. Il faut plutôt essayer de sentir la contraction en profondeur de ces autres muscles quand le gros orteil fait une extension (figure 19-19, B).
4. Une fois le LEH repéré, demander au patient de le détendre, puis le palper pour évaluer sa tension de repos.
Notes palpatoires :
1. Beaucoup de patients ont des difficultés à isoler les mouvements de leurs orteils. Le patient peut être incapable de faire une extension de l’hallux sans faire aussi une extension des autres orteils. Si c’est le cas, n’empêchez pas les autres orteils de faire une extension. Sinon, cela bloquerait leur extension mais pas la contraction du long extenseur des orteils (LEO) qui se contracterait en isométrique, et c’est cette contraction du muscle LEO dont nous ne voulons pas.
2. La plus grande partie du corps du muscle LEH se situe en profondeur et entre les muscles tibial antérieur et long extenseur des orteils (LEO). Pendant que vous palpez le LEH en proximal, en profondeur de ces autres muscles, vous pouvez vous aider en fermant les yeux pour éliminer les sensations visuelles qui pourraient distraire. Vous pouvez aussi appuyer légèrement avec les doigts de la main de palpation de façon à sentir l’imperceptible contraction profonde, à l’intérieur du corps du LEH, quand le patient fait une extension du gros orteil, que ce soit avec ou sans résistance (voir figure 19-19, B).
3. Il ne faut pas permettre au patient de faire une flexion dorsale de la cheville quand on palpe le LEH, parce que tous les muscles de la loge antérieure de jambe vont se contracter. De même, il ne faut pas que le patient fasse une varisation du pied au niveau du tarse parce que cela sollicite le muscle tibial antérieur. Pareillement, il ne faut pas que le patient fasse une valgisation du pied, parce que cela met le LEO en contraction. Tout autre muscle qui se contracte au moment de la palpation du LEH rendra sa palpation et sa mise en évidence plus difficiles.
Position alternative de palpation—assise
Le long extenseur de l’hallux peut aussi être facilement palpé avec un patient en position assise.
POINTS GÂCHETTES
1. Les points gâchettes du long extenseur de l’hallux (LEH) sont souvent surmenage aigu ou chronique du muscle, des positions qui entraînent un raccourcissement chronique du muscle (par exemple conduire avec une pédale d’accélérateur à angle trop aigu), des longueurs du muscle inhabituelles (par exemple port de chaussures à talons hauts ou bien dormir en flexion dorsale du pied), des contractures des muscles antagonistes fléchisseurs plantaires de la cheville, un traumatisme, le fait de trébucher avec une cheville forcée en flexion plantaire, un syndrome de la loge musculaire antérieure ou une compression de la racine nerveuse L4.
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