Chapitre 19 La réhabilitation esthétique : l’otopoïèse

Historique

L’utilisation expérimentale et clinique de cartilage costal autologue a été décrite pour la première fois au début des années 1930 par Pierce et al. [1] et a ouvert une nouvelle ère pour la chirurgie reconstructrice.

Tanzer a décrit les premières otopoïèses reposant sur l’interposition d’une maquette de cartilage costal autologue en 1959 [2,3].

En s’appuyant sur les principes énoncés par Tanzer, Brent a développé la technique et décrit l’otopoïèse en quatre temps [4–6].

Nagata a affiné la technique et permis le passage vers une reconstruction auriculaire en deux temps [7].

Classification

De nombreuses classifications ont été proposées pour prendre en compte les différents types de malformations du pavillon, du méat acoustique externe et de l’oreille moyenne rencontrés dans les aplasies majeures d’oreille. Concernant le pavillon, la classification la plus utilisée est celle de Meurman [8] qui est représentative des quatre grands types d’atteinte (figure 19.1) :

• grade I : oreille en cornet ;

• grade II : microtie avec bourrelet chondrocutané verticalisé mais principaux reliefs identifiables (type microconque de Nagata) ;

• grade III : microtie avec reliefs non identifiables (type lobulaire de Nagata) ;

• grade IV : anotie.

Fig. 19.1 Classification de Meurman [8] des anomalies du pavillon.

A. Grade I. B. Grade II. C. Grade III. D. Grade IV.

La malformation ne se limite pas à une anomalie morphologique ; en effet, les reliquats auriculaires sont fréquemment en position ectopique.

Technique chirurgicale

L’otopoïèse est réalisée en deux temps séparés de 4 mois. Un troisième temps est parfois nécessaire. En cas d’anotie (type IV), il est parfois nécessaire de poser un expandeur cutané 2 mois avant le premier temps d’otopoïèse.

Positionnement de l’oreille à reconstruire

Le côté sain du patient va servir de référence. Trois mesures sont essentielles afin de bien positionner l’oreille à reconstruire :

• placé en face du patient, les positions du point inférieur du lobule et celle du sommet de l’hélix, reportées du côté atteint. Cette mesure va permettre de définir la situation symétrique de l’oreille à reconstruire dans le plan vertical ;

• puis les distances entre canthus externe et racine de l’hélix et entre lobule et commissure buccale sont mesurées du côté sain afin de définir la position de l’oreille dans le plan sagittal ;

• de profil, l’angle formé entre l’axe de l’oreille et la verticale.

Un modèle de l’oreille controlatérale, dessiné sur un calque transparent, est alors placé du côté atteint en tenant compte des repères relevés du côté sain. Ces mesures permettent de définir la position idéale de l’oreille à reconstruire ; cependant, elles ne peuvent pas toujours être respectées du fait de l’asymétrie faciale des patients atteints de dysplasie otomandibulaire. Des compromis doivent parfois être trouvés. En revanche, la ligne d’implantation des cheveux ne doit pas être prise en compte.

Premier temps : réalisation d’un greffon tridimensionnel de cartilage costal

Le cartilage de la 6^e à la 8^e côtes (K6 à K8), du côté controlatéral à l’oreille à reconstruire, est prélevé. Le geste est facilité par l’utilisation de ciseaux bipolaires permettant d’effectuer un prélèvement extrapérichondral exsangue (figures 19.2 et 19.3).

Fig. 19.2 Prélèvement de cartilage costal autologue.

Fig. 19.3 A. Cartilage costal K6, K7 et K8. B. Cicatrice thoracique.

L’intégrité de la plèvre pariétale doit impérativement être vérifiée avant de refermer, en recherchant l’apparition de bulles lors de la ventilation en hyperpression (test de fuite). Ce risque prédomine en regard de la jonction ostéocartilagineuse. En cas de perforation, la plèvre pariétale sera étanchéifiée par l’intermédiaire des muscles intercostaux. Les plans musculaires et cutanés sont soigneusement refermés sur un drain aspiratif, et une radiographie pulmonaire de contrôle est demandée en postopératoire et après l’ablation du drainage au 2^e jour pour prévenir un pneumothorax. Une radiographie thoracique préopératoire est nécessaire afin d’éliminer une aplasie pulmonaire qui contre-indiquerait la thoracotomie.

Les différentes pièces cartilagineuses costales sont sculptées et assemblées grâce à du fil métallique, de manière à former une armature de pavillon tridimensionnelle. Les dimensions de cette maquette doivent correspondre à celles de l’oreille controlatérale. Le cartilage commun des 6^e et 7^e côtes sert de support pour les greffons qui formeront l’hélix et l’anthélix. Cette console cartilagineuse est évidée en avant pour former la dépression conquale. La partie inférieure constitue l’armature du lobule. Un greffon cartilagineux est en avant pour constituer le tragus (figure 19.4).

Fig. 19.4 Maquette cartilagineuse tridimensionnelle.

La région rétroauriculaire doit être soigneusement préparée et rasée sur quelques centimètres. Par une incision rétroauriculaire en V couché de taille limitée (5 à 6 cm), on réalise un décollement sous-cutané dans la région temporomastoïdienne débordant l’emplacement du futur pavillon. Le décollement doit se situer au-dessus du fascia temporalis superficialis (FTS), sous les follicules pileux. Un décollement trop profond compromettrait la finesse des reliefs. Les reliquats de cartilages natifs sont soigneusement retirés, en prenant soin de ne pas transfixier la peau.

Dès le premier temps, un petit greffon cartilagineux costal de forme semi-lunaire est mis en place sous le FTS, face concave vers le bas. Ce greffon servira de cale pour surélever le pavillon lors du deuxième temps chirurgical. En cas d’épaisseur insuffisante, deux greffons doivent être juxtaposés, solidarisés par des fils métalliques.

La maquette est positionnée, inclinée en haut et en arrière, le pôle supérieur à hauteur de la ligne sourcilière (figure 19.5a). Puis, la coaptation cutanée est assurée par un drain aspiratif doux (EmoDrain™) qui doit être maintenu sans aucun clampage pendant 7 jours (figure 19.5b).

Fig. 19.5 A. Mise en place de la maquette. B. Coaptation chondrocutanée. C, D. Résultat après le premier temps d’otopoïèse.

Dès le premier temps, la partie inférieure du sillon rétroauriculaire est modelée.

Deuxième temps : création du sillon rétroauriculaire

Réalisé au bout de 4 mois, ce temps permet la latéralisation du pavillon grâce à l’interposition dans le sillon rétroauriculaire de la cale cartilagineuse laissée en nourrice sous le FTS lors du premier temps.

L’incision cutanée suit le contour du néopavillon et est complétée par une incision horizontale s’étendant en arrière, vers le greffon semi-lunaire laissé en nourrice (figure 19.6a).

Fig. 19.6 A–C. Cartilage semi-lunaire dans le néosillon rétroauriculaire. D. Lambeaux d’avancement mastoïdien. E, F. Prélèvement d’une greffe de peau mince et fin du deuxième temps d’otopoïèse.

Un lambeau de FTS à pédicule antérieur emportant en tête le cartilage semi-lunaire est transposé dans le néosillon rétroauriculaire (figure 19.6b,c).

La face médiale du pavillon et le FTS enveloppant le greffon semi-lunaire sont recouverts d’une greffe de peau mince de 3/10^e de millimètre d’épaisseur, alors que la face mastoïdienne du sillon est recouverte par deux lambeaux d’avancement mastoïdien (figure 19.6d,e,f).

Un troisième temps de retouche peut être nécessaire afin d’affiner les reliefs ou de latéraliser la maquette en cas de projection insuffisante après le deuxième temps.

Complications

Au niveau du site de prélèvement du cartilage

• Complications immédiates. Le pneumothorax représente une complication rare. Des douleurs importantes limitant l’amplitude respiratoire et pouvant entraîner des épisodes d’encombrement postopératoire peuvent survenir.

• Complications tardives. Le prélèvement de cartilage costal peut entraîner une discrète déformation de la paroi thoracique. La cicatrisation peut s’effectuer sur le mode hypertrophique.

Au niveau du site de reconstruction auriculaire

• Complications immédiates. Elles peuvent se présenter sous la forme d’une infection, d’un hématome. Une nécrose de la greffe de peau peut survenir, entraînant une exposition de la maquette et pouvant nécessiter son recouvrement par un lambeau de FTS.

• Complications à long terme. Ces complications ont souvent pour conséquence d’altérer le résultat esthétique à long terme. Ce sont :

– une résorption de la maquette cartilagineuse entraînant une altération des reliefs de l’oreille reconstruite ;

– une rétraction de la greffe de peau entraînant une disparition du sillon rétroauriculaire et une diminution de la projection de l’oreille reconstruite ;

– l’apparition de cicatrices chéloïdiennes ou hypertrophiques ;

– l’existence de zones alopéciques au niveau du site de prélèvement de la greffe de peau ; c’est pourquoi la greffe de peau fine est prélevée préférentiellement à la face interne du bras dans notre expérience.

Autres techniques

Utilisation de matériaux synthétiques

De nombreux matériaux ont été utilisés puis ont été abandonnés devant les extrusions fréquentes. Actuellement, le Medpor® (implant en polyéthylène poreux) est utilisé par plusieurs équipes pour la reconstruction de l’oreille aplasique chez l’enfant et l’adulte. Le principe de la chirurgie est fondé sur la couverture du matériau par un très large lambeau de FTS recevant une greffe de peau fine, le matériau lui-même ayant des reliefs très marqués pour éviter l’effacement de ceux-ci par un lambeau d’interposition. Un deuxième temps est nécessaire pour la transposition du lobule.

Épithèses de pavillon

Les épithèses de pavillon peuvent être proposées comme une alternative à la reconstruction du pavillon. Elles sont utilisées depuis 1979. La technique chirurgicale utilisée est la même que celle pour le Baha®, mais plusieurs implants sont mis en place (deux en général). Ces fixtures ostéointégrées en titane vont permettre de supporter une épithèse de pavillon en silicone réalisée sur mesure par un épithésiste reproduisant la carnation et la texture de l’oreille saine (figure 19.7).

Fig. 19.7 Piliers ostéointégrés chez une patiente ayant présenté un échec d’otopoïèse et résultat avec l’épithèse.

Lambeaux libres

De nombreuses techniques de couverture de la maquette ont été décrites en cas de mauvaises conditions cutanées locales, essentiellement chez des sujets ayant déjà bénéficié d’une reconstruction de pavillon s’étant révélée non satisfaisante. Ce sont des techniques lourdes faisant appel à la microchirurgie.

• Lambeau libre de fascia temporal controlatéral. Park et Roh [9] rapportent une série de 16 lambeaux avec un résultat positif sur le plan microchirurgical dans 87,5 % des cas ; 11 patients ont été évalués à 3 ans sur le plan esthétique, 9 patients ont été considérés comme ayant de bons résultats, 3 patients ont un mauvais résultat.

• Lambeau libre antébrachial préfabriqué avec mise en nourrice de la maquette cartilagineuse.

• Lambeau libre de grand épiploon [10].

Ces deux derniers lambeaux sont décrits dans la littérature et ont été utilisés dans le cadre de reconstructions auriculaires totales alors qu’il était impossible d’utiliser un lambeau de fascia temporal. La lourdeur des gestes et le résultat esthétique aléatoire de ces techniques doivent amener à considérer l’alternative épithétique.

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