Chapitre 19 La main brûlée
La brûlure de la main est une atteinte fréquente d’origine le plus souvent domestique et touchant tout particulièrement l’enfant ou professionnelle. La prise en charge précoce du patient cherche à obtenir la cicatrisation de la brûlure tout en préservant l’avenir fonctionnel. Il est très important de limiter au maximum les risques séquellaires que sont la fibrose et la rétraction source de gêne fonctionnelle.
La prise en charge du patient est faite par une équipe pluridisciplinaire : chirurgien, équipe de rééducation et psychologue. Pour une meilleure compréhension de ce chapitre, il est utile de bien connaître les mécanismes de cicatrisation.
Différents degrés de la brûlure
On distingue trois degrés de brûlure.
• Le premier degré, dit superficiel, s’apparente au coup de soleil, c’est une atteinte de l’épiderme, entrainant un érythème local causé par une vasodilatation des capillaires superficiels. La couche basale est respectée, la cicatrisation se fait en 4 à 5 jours.
• Le deuxième degré doit être divisé en :
• Le troisième degré correspond à une atteinte de l’épiderme et du derme qui impose une greffe.
Mécanismes de cicatrisation
Cicatrisation cutanée
Cicatrisation normale
Par première intention
Après une plaie rectiligne ou une suture primitive, on obtient une cicatrisation par première intention par accolement des berges. Le régénérat est un tissu fait de fibroblastes et de collagène, donnant une cicatrice blanche, linéaire. C’est la cicatrisation qui apparente dès le 15e jour continue à évoluer pendant 6 à 8 mois avant de devenir mature, blanche linéaire, souple et indolore.
Cicatrices pathologiques
Cicatrice douloureuse
Elle correspond au développement de petits névromes dans la cicatrice. Le traitement consiste en massage et compression dès l’ablation des fils.
Cicatrice adhérente
Elle résulte d’un manque de tissu sous-cutané sous-jacent à la cicatrice. Il y a invagination et accolement de l’épiderme au derme, parfois au tendon, à l’os, ce qui nécessitera une reprise chirurgicale.
Cicatrice hypertrophique
Elle est le résultat de la persistance du processus inflammatoire après le 2e mois. C’est une hyperproduction de tissu conjonctif, composé de fibroblastes et de myofibroblastes. Au lieu de régresser, la cicatrice devient dure, rouge, parfois violacée et en relief. L’hypertrophie peut durer jusqu’à 6 mois, ensuite elle régresse pour se stabiliser à la 2e année. Mais elle laisse une cicatrice inesthétique. Certains facteurs favorisent la formation de telles cicatrices (sujets jeunes).
Cicatrice chéloïde
Au départ, c’est une cicatrice hypertrophique qui ne régresse pas au 6e mois, elle peut continuer à évoluer jusqu’au 10e mois, puis se stabilise sans jamais régresser. C’est une formation tumorale, conjonctive, bénigne. Elle se présente sous forme d’un bourrelet saillant, rose, rouge ou violacé, s’accompagnant de prurit.
Les facteurs favorisant sont les sujets jeunes ou de couleur de peau noire. Le traitement physique réside dans la compression continue 23/24 h.
La reprise chirurgicale entraîne le plus souvent une récidive.
Cicatrice rétractile ou bride cicatricielle
Elle se rencontre notamment lorsque la plaie ou la brûlure se situe perpendiculairement aux plis de flexion des doigts. Lors des mobilisations des doigts, les berges de la plaie sont soumises à des tiraillements, ce qui entraîne une rétraction selon le principe de Vilain « tout régénérat sollicité par des tiraillements se rétracte ». Les fibres conjonctives donnent des brides ou des palmures qui entravent les mouvements des articulations.
Le traitement réside en la reprise chirurgicale par plastie en Z, suivie, à la cicatrisation, de rééducation, de compression et d’orthèses dynamiques.
Au total, la cicatrisation est un phénomène naturel qu’il est indispensable de guider intelligemment.
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