Chapitre 20 Syndromes douloureux régionaux complexes

M. Isel, M. Merle

Introduction

Les syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) touchent des patients qui ont subi un traumatisme, une immobilisation prolongée ou une intervention chirurgicale au niveau de l’extrémité d’un membre. Ces patients vont développer des douleurs chroniques, continues, (allodynie ou hyperalgésie) souvent disproportionnées par rapport à la nature du traumatisme initial. Des troubles trophiques et vasomoteurs accompagnent le tableau clinique, la fonction motrice étant elle-même altérée en amplitudes et en force. Cette description correspond à ce que l’on appelait il y a encore quelques années l’algodystophie sympathique réflexe de De Sèze et Richemont (1951), le syndrome de Südek (1900), le syndrome de Leriche (1916) ou le syndrome épaule-main et qui désormais est intitulé : syndrome douloureux régional complexe de type1 (SDRC de type 1).

Le syndrome douloureux régional complexe de type 2 remplace la notion de syndrome causalgique. Ce tableau douloureux continu est fait d’allodynie ou d’hyperalgésie, il est consécutif à une lésion nerveuse (section, contusion, avulsion) et s’accompagne également de troubles de la vascularisation cutanée, de la fonction sudoripare et d’œdème.

Le SDRC de type 1 est le plus fréquent et touche 26 personnes pour 100 000 habitants alors que le SDRC de type 2 ne concerne que 4 personnes pour 100 000 habitants.

Dans le domaine de la chirurgie de la main, cette complication est fréquente (7 à 8 % des opérés) et dans les fractures du poignet elle a été observée dans 20 à 25 % des cas.

Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes à un âge moyen de 42 ans.

Tout kinésithérapeute rééduquant la main d’un patient doit être attentif afin de détecter les signes cliniques précoces qui font suspecter un syndrome douloureux régional complexe (type 1 ou 2) qui – négligé – peut laisser des séquelles fonctionnelles redoutables.

Le kinésithérapeute qui accepte la prise en charge de la rééducation d’une main doit impérativement respecter à la lettre les protocoles précis de rééducation, ce qui lui évitera d’être accusé à tort par le patricien d’être à l’origine d’un SDRC.

Grâce à son contact manuel régulier avec le patient, il sera le premier à déceler les signes d’un SDRC et il alertera le médecin afin que celui-ci puisse mettre en route un traitement spécifique.

L’orthésiste qui écoute, regarde et touche le patient peut lui aussi suspecter un SDRC, lors de la confection de l’orthèse.

Facteurs étiologiques et physiopathogéniques

Le SDRC est une complication imprévisible pouvant survenir à la suite d’un traumatisme banal ou d’une intervention chirurgicale qui seront ressentis comme une agression par certains patients. Des traumatismes mineurs répétés peuvent favoriser l’apparition d’un SDRC, de même qu’une immobilisation prolongée. Ce syndrome survient sur des terrains psychologiques particuliers, d’autre part le diabète, les pathologies inflammatoires, le stress seraient des facteurs favorisants, mais dans 30 % des cas il est impossible de rattacher l’apparition d’un SDRC à une quelconque étiologie.

Le mécanisme précis de déclenchement d’un SDRC est encore imprécis. De nombreux travaux montrent que l’atteinte des fibres A nociceptives est marquée, que le largage de neuropeptides contribuent à installer le syndrome inflammatoire, l’altération du système nerveux sympathique survient après l’installation du syndrome douloureux et induit les troubles vasomoteurs. Le système nerveux central est également concerné et on observe une altération de la représentation corticale du membre atteint.

Diagnostic et signes cliniques

Interrogatoire

Il permet de préciser les circonstances d’apparition d’un SDRC :

• Il peut survenir quelque soit le traumatisme : fracture du poignet, cure de canal carpien, de maladie de Dupuytren, de rhizarthrose ou après une agression physique. La multiplication des gestes chirurgicaux au cours d’une même intervention favorise également son apparition.

• Cette complication survient le plus souvent chez un patient au profil particulier. C’est un anxieux, hyperémotif, introverti, longiligne. Ne fait pas un SDRC qui veut ! Le vécu de cette situation traumatisante, associé aux problèmes personnels et professionnels secondaires à cet état, déclenche le SDRC et un état dépressif.

• Le traumatisme va permettre au patient d’extérioriser sa souffrance antérieure au traumatisme, il cherche à « lâcher prise» en utilisant son corps pour appeler à l’aide.

• Ce sont parfois des personnes qui ont une vie active dense, avec de grosses responsabilités. À un moment critique de leur existence, le moindre traumatisme va déclencher un SDRC.

• Avec ces patients, la parole de l’équipe soignante a une importance capitale. Il faut de l’empathie. Dès le début du SDRC, il faut expliquer au patient ce dont il souffre, nommer le syndrome par son nom, afin qu’il ait le sentiment que son vécu et son syndrome sont pris en compte par l’équipe soignante, ce qui le conduira à se déculpabiliser. Sa maladie est reconnue et surtout ne pas lui dire que « c’est dans la tête ».

Il acceptera d’autant mieux le traitement, en collaborant de façon active, il se responsabilisera et se dynamisera. C’est de lui que viendra la guérison, aidé par l’équipe soignante.

L’erreur à ne pas commettre est d’abandonner le patient.

Certains médecins font arrêter les séances de kinésithérapie, dès que le diagnostic est posé. C’est une grossière erreur. Au contraire, le suivi pour le patient est essentiel car il se sait alors soutenu, sa guérison est l’affaire de toute l’équipe. Il faut éviter le blocage tant physique que psychique.

Diagnostic

Il est essentiellement clinique. Il doit être le plus précoce possible afin que le traitement soit mis en œuvre rapidement, ce qui va influencer le résultat final. Il est souvent difficile à faire en raison de formes atypiques, voire tardives.

L’attention doit être attirée devant toute douleur spontanée, constante, à type de brûlure, disproportionnée par rapport au traumatisme ou faisant suite à une intervention chirurgicale. L’œdème, les signes inflammatoires accompagnés de troubles vasculaires cutanés, de troubles sudoripares complètent le tableau clinique. Par ailleurs, la fonction motrice s’altère avec apparition d’une dystonie, de raideurs, de tremblements, de troubles de la coordination. La sensibilité est également altérée avec des paresthésies, un engourdissement.

Des examens complémentaires seront pratiqués :

• la radiologie par examen comparatif avec le membre sain ne montre pas d’anomalie. Les signes radiologiques de déminéralisation sont tardifs par rapport à la clinique ;

• la scintigraphie est l’examen de référence pour établir un diagnostic précoce. Elle met en évidence une hyperfixation isotopique des os de la main et du carpe ;

• la biologie est normale, notamment la vitesse de sédimentation (VS).

Signes cliniques et évolution

Le SDRC de type 1 évolue classiquement en trois phases successives : chaude, froide et séquellaire (fig. 20-1) :

• la phase aiguë chaude ou pseudo-inflammatoire dure de 3 jours à 3 mois ;

• la phase froide dystrophique dure de 3 à 9, voire 12 mois ;

• la phase séquellaire d’atrophie dure de 9-12, voire 24 mois.

Fig. 20-1 Évolution en trois phases sur 12 mois d’un syndrome douloureux régional complexe.

Phase chaude

Cette phase associe douleurs, signes inflammatoires locaux et diminution de la mobilité. Le début peut être soit progressif, soit brutal.

La douleur est d’intensité variable, elle est le premier signe qui doit faire évoquer le diagnostic.

Elle est le plus souvent disproportionnée par rapport à l’importance du traumatisme et est décrite comme atroce, pulsatile, à type de brûlure, de sensation électrique, en coup de poignard. Son intensité augmente si le patient est exposé au froid, aux émotions, aux bruits, de même des contacts minimes à type d’effleurements sont douloureux (allodynie).

Les articulations sont sensibles à la pression et douloureuses à la mobilisation tant active que passive. Les douleurs s’apparentent à un gant trop serré et se diffusent à distance.

Tous ces éléments évoquent une participation neuropathique.

L’atteinte peut être parcellaire ne touchant qu’un ou deux rayons de la main.

Ce syndrome douloureux s’accompagne de troubles trophiques, vasomoteurs et moteurs (fig. 20-2A, B, C).

Fig. 20-2 A. Phase chaude d’un SDRC avec œdème, inflammation et troubles vasomoteurs après aponévrectomie pour maladie de Dupuytren. B. Limitation d’amplitude en flexion. C. L’extension est encore complète.

Œdème

L’œdème est une réaction normale de l’organisme après un traumatisme ou une intervention chirurgicale durant les 8 premiers jours. Il est anormal qu’il subsiste au-delà et surtout qu’il réapparaisse après avoir disparu.

L’œdème peut être localisé, au début, à un seul rayon de la main. De couleur blanc-rosé, il s’étend progressivement à l’ensemble de la main et du poignet en infiltrant le tissu sous-cutané et le derme. Il boudine les doigts, prend le godet puis devient induré. Il gêne la mobilité articulaire.

Troubles vasomoteurs

L’instabilité vasomotrice entraîne un trouble de la microcirculation locale qui provoque une modification de la coloration cutanée, variable d’un patient à l’autre, d’un moment à l’autre chez le même patient.

La rougeur et la chaleur élevée sont fréquentes, de même que l’hyperhydrose. Ces éléments évoquent un dérèglement de la régulation du système neurovégétatif régional, il y a une interaction entre le système nerveux sympathique et la dystrophie reflexe.

L’œdème et les troubles vasomoteurs aboutissent à cet aspect pseudo-inflammatoire.

Motricité

Elle est limitée de façon variable, créant une véritable gêne fonctionnelle.

L’œdème fixe les doigts en position demi-fléchie, le pouce en adduction.

L’intensification du syndrome peut conduire à une impotence fonctionnelle totale incluant l’épaule, réalisant le classique « syndrome épaule-main ». La mobilité du coude est préservée.

La phase aiguë a une durée très variable : de plusieurs semaines à plusieurs mois, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et la mise en route rapide d’un traitement spécifique pour « décapiter » le SDRC.

Phase froide

Cette phase peut s’étendre de 3 à 9, voire 12 mois.

Les douleurs diminuent puis disparaissent. L’œdème régresse, mais on observe une induration et une fibrose des tissus entraînant une gêne articulaire mécanique.

Si les troubles vasomoteurs disparaissent, des troubles trophiques s’installent : la peau est pâle, légèrement cyanosée et sèche. Elle devient fine, mince, luisante. La température locale est diminuée.

On constate une atrophie cutanée et graisseuse, les doigts sont effilés, les ongles striés et cassants prennent un aspect en verre de montre. Les poils disparaissent et l’amyotrophie est fréquente (fig. 20-3A, B).

Fig. 20-3 A. Phase froide d’un SDRC avec doigts effilés, raideur articulaire des IPP en flexion et des MP en extension. B. Les ongles sont striés et cassants, déformés en verre de montre.

C’est à ce stade que les troubles fonctionnels se pérennisent : des limitations articulaires et des adhérences tendineuses s’installent par épaississement du tissu fibreux. Cette raideur fixe les IPP en flexion et les MP en extension, positionnant les doigts en griffe. Elle peut atteindre le poignet et l’épaule. On a le sentiment que l’œdème a produit une véritable colle biologique qui restreint les espaces de glissement, colle et rétracte les complexes capsulo-ligamentaires articulaires.

L’évolution peut se faire vers la guérison ou vers des séquelles.

La radiographie comparative (à 3 mois) montre une déminéralisation, une image pommelée, avec raréfaction de la trame osseuse, différente de l’ostéoporose d’immobilisation.

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