Avant l’intervention

La kinésithérapie a pour but de tonifier les muscles qui seront transférés et d’entretenir les articulations qui sont exceptionnellement raides dans ce type de paralysie. Durant cette période, le patient portera, s’il s’agit de son membre dominant, une orthèse dynamique de suppléance des extenseurs (voir chapitre 7) stabilisant le poignet en extension à 30°. Les MP sont rappelées en extension par le système élastique, les IP sont libres. Pour un membre non dominant, une orthèse statique antébrachio-métacarpienne stabilise le poignet à 30° d’extension. Cette orthèse ne doit pas être portée en permanence car le patient se prive alors des effets ténodèses du poignet qui, en flexion, amènent l’extension des doigts.

En postopératoire

Dès le 3^e jour, l’opéré bénéficie d’une orthèse dynamique antébrachio-métacarpienne dorsale de suppléance des extenseurs, sous couvert de laquelle il réalise sa rééducation (fig. 17-3A). Cette orthèse supplée aux manques d’efficacité du transfert tendineux, elle maintient la position de détente des sutures et permet une mobilisation active des doigts en flexion. Cette mobilisation est analytique en flexion des MP contre la résistance des élastiques, c’est-à-dire progressive dans les amplitudes articulaires et surtout non douloureuse. La mobilisation en flexion-extension des IP est libre, les MP étant maintenues en extension. L’enroulement global des MP et IP est à proscrire (fig. 17-3B, C).

Fig. 17-3 A. Orthèse dynamique antébrachio-métacarpienne de suppléance des extenseurs après transferts pour paralysie radiale, les MP sont tractées en extension. B. Mobilisation active des MP en flexion sous couvert de l’orthèse. C. Mobilisation active des IP en flexion-extension, les MP étant en extension.

Ce protocole est poursuivi durant 1 mois.

À J30

L’orthèse est retirée de manière progressive dans la journée et les transferts tendineux sont sollicités de manière active en extension.

Le kinésithérapeute doit connaître les tendons transférés afin de vérifier leur efficacité lors de leur contraction, mais le patient doit être éduqué pour produire le mouvement final préalablement déficitaire et ne pas chercher le mouvement initial du tendon transplanté.

La progression est la suivante : contraction statique en position de raccourcissement en extension du poignet et des doigts sans et contre pesanteur. Contraction dynamique active aidée puis libre et toujours en course interne. Puis en course externe de façon progressive en utilisant l’effet ténodèse. La flexion active du poignet entraîne un allongement passif des extenseurs et favorisent leur contraction active. L’effet ténodèse est utilisé au départ pour faire comprendre au patient l’action du transfert, puis il doit être contrôlé pour faire place à une contraction du transfert tendineux.

Au niveau de la colonne du pouce, c’est la rétropulsion-abduction et l’extension qui doivent être sollicitées. L’extension active des chaînes digitales doit se faire de manière simultanée en raison du transfert d’un seul tendon sur l’ensemble des extenseurs commun des doigts. Il faut vérifier qu’il ne se développe aucune compensation par les interosseux, ce qui entraînerait des déformations en col de cygne (fig. 17-4A, B, C).

Fig. 17-4 A. Paralysie radiale haute traitée par triple transfert tendineux. B. L’extension du poignet a été obtenue par transfert du rond pronateur (PT) sur le 2^e radial (ECRB). C. L’extension des doigts est réalisée par l’action du cubital antérieur (FCU) mais elle n’est complète que si le poignet se place en position neutre pour bénéficier de l’effet ténodèse.

Mobilisation en flexion des doigts et du poignet

La flexion des MP est souvent très limitée mais les amplitudes extrêmes ne sont pas recherchées pour ne pas détendre les transferts. Il convient de proscrire une flexion simultanée du poignet et des chaînes digitales.

Des exercices fonctionnels permettent de retrouver une utilisation spontanée du membre supérieur pour les activités de la vie journalière. Ensuite, on alterne des préhensions globales avec des préhensions tridigitales pour solliciter la mobilité des doigts. Une orthèse dynamique d’extension du poignet et des MP par lame de Levame est portée la nuit (voir chapitre 7).

De J45 à J60

Le travail actif libre des transferts tendineux est intensifié de façon analytique et globale pour étirer les adhérences dorsales. Massages et physiothérapie sont utilisés à but sclérolytique.

Après J60

Le renforcement de l’extension du poignet contre résistance est indispensable pour obtenir sa stabilisation lors des préhensions. Au niveau des extenseurs des doigts, on privilégie les exercices de rapidité d’ouverture de la main. La dextérité est cependant limitée par l’absence de dissociation de l’extension de chaque doigt. La récupération des amplitudes articulaires en flexion des doigts ne doit pas se faire au détriment des amplitudes d’extension active, il convient de trouver un juste équilibre entre la récupération de la flexion et l’efficacité des transferts tendineux. Pour cette raison, la flexion complète du poignet n’est pas recherchée. S’il persiste une raideur importante de flexion MP, une orthèse dynamique de posture en flexion des doigts doit être prescrite, soit par bande longitudinale, soit par traction directe des MP avec le poignet en rectitude (voir chapitre 7). La récupération de la force de préhension est toujours longue.