19 Item 342 – Tuméfaction pelvienne chez la femme

I. ÉTIOLOGIES

II. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR L’INTERROGATOIRE

III. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR L’EXAMEN CLINIQUE

IV. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES FOURNIES PAR LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

V. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE DEVANT UN FIBROME UTÉRIN : LES PRINCIPES DU TRAITEMENT

Objectif pédagogique

◗ Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, la démarche diagnostique doit d’abord localiser le siège de la tuméfaction pelvienne puis en préciser la nature, bénigne ou maligne. L’examen complémentaire essentiel est l’échographie pelvienne. Éventuellement en seconde intention pourront être utilisées la tomodensitométrie, l’IRM et la cœlioscopie.

I ÉTIOLOGIES

Les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme sont le fibrome utérin et le kyste de l’ovaire, sans oublier la grossesse à laquelle il faut toujours penser chez une femme en période d’activité génitale.

A Étiologies utérines

1 Fibrome utérin

Le fibrome utérin est le plus souvent interstitiel ou sous-séreux, rarement sous-muqueux. C’est la plus fréquente des tumeurs de l’utérus ; 20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans en sont atteintes, 50 % des femmes de plus de 50 ans. Il est important de souligner qu’environ 50 % des fibromes sont asymptomatiques et sont découverts au cours d’un examen gynécologique systématique, d’une échographie ou d’une technique d’imagerie pelvienne.

a Symptômes

Ménorragies

C’est le principal signe révélateur. Les règles sont augmentées en durée et en abondance. Il faut faire préciser à la patiente le nombre de changes par jour et la présence ou non de caillots. Ces hémorragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui-même, mais résultent des modifications de la cavité utérine altérant la contractilité du myomètre et de l’hyperplasie endométriale généralement associée dans un contexte d’insuffisance lutéale. En cas de fibrome sous-muqueux, ces anomalies sont en rapport avec des altérations de l’endomètre et une augmentation de la cavité utérine pouvant compromettre une rétraction correcte de l’utérus au moment des règles.

Métrorragies

Elles sont rarement isolées. Le plus souvent, il s’agit de ménométrorragies.

Pesanteur pelvienne

Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale ou de constipation par compression digestive peuvent être un mode révélateur.

Perception par la femme d’une masse abdominale Dysménorrhée

Elle peut être liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel.

b Complications

Complications hémorragiques

Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d’une hémorragie plus importante pouvant entraîner une anémie microcytaire hyposidérémique. Les autres formes topographiques des fibromes (sous-séreux et interstitiels) sont rarement à l’origine de saignements.

Complications douloureuses

La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome. Elle est secondaire à l’ischémie du fibrome et associe des douleurs pelviennes variables avec une fièvre entre 38° et 39 °C, parfois des métrorragies de sang noirâtre. Au toucher vaginal, le fibrome est augmenté de volume, douloureux à la palpation. L’échographie met en évidence une image en cocarde avec une hyperéchogénicité centrale. Le traitement est médical et associe :

– repos au lit et glace sur le ventre ;

– des AINS (contre-indiqués en cas de grossesse) et des antalgiques ;

– une antibiothérapie peut se discuter ;

– plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé, ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé avec des coliques expulsives.

Complications mécaniques

Elles peuvent être de plusieurs sortes : compression de la vessie (rétention d’urines), du rectum (« faux besoins »), des veines pelviennes (thrombose ou œdèmes des membres inférieurs, plus rarement phlébites) ou compression nerveuse responsable de sciatalgie, à la face postérieure de la cuisse, ou névralgie obturatrice, à la face interne de la cuisse, et enfin compression des uretères (urétéro-hydronéphrose, voire coliques néphrétiques ou pyélonéphrites).

Transformation maligne

Le lien fibromyome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été démontrée.

Complications gravidiques

Ce sont :

– la stérilité et les fausses couches spontanées à répétition, notamment en cas de fibrome sous-muqueux ;

– la nécrobiose ;

– la localisation praevia gênant un accouchement par voie basse ;

– la présentation dystocique en cas de fibrome volumineux ;

– la dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine.

2 Autres causes

Ce sont :

– le cancer de l’endomètre (cf. chapitre 12 « Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin »), rarement ;

– l’adénomyose, rarement ;

– la grossesse.

B Étiologies ovariennes

1 Kyste organique ou fonctionnel

Le kyste fonctionnel de l’ovaire est la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes du corps jaune dont la régression est le plus souvent spontanée.

Les kystes organiques sont bénins dans 80 % des cas.

Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire.

Les signes d’appel principaux sont des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur ; des métrorragies ; une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.

Mais dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est latent, découvert sur un examen clinique ou sur une échographie réalisée pour une autre raison. Parfois le kyste de l’ovaire est découvert à l’occasion d’une complication.

a Torsion

Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoïdes, mucineux ; ou les kystes munis d’un pédicule très fin : kyste du para-ovaire.

Le tableau clinique est caractéristique : il s’agit d’un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas. Elle est associée à des vomissements et à des nausées.

L’examen trouve un tableau de défense abdomino-pelvienne généralisée. L’examen gynécologique note un cul-de-sac extrêmement douloureux. Il n’y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion.

Souvent, des épisodes de subtorsion ont précédé l’accident aigu.

L’échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l’arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens.

Les classiques troubles de l’hémostase ne sont plus jamais observés. Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre le kyste. Il faut être conservateur chez les jeunes femmes, même en cas de geste tardif et même si l’aspect de l’ovaire est inquiétant. Des contrôles tardifs ont montré la récupération d’une fonction subnormale.

b Hémorragie intrakystique

Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels.

Elle provoque l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide.

L’examen clinique trouve une défense dans l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs-de-sac est comblé et douloureux.

L’échographie trouve un kyste très finement échogène si l’examen est réalisé tôt après l’accident ou hétérogène si l’examen est réalisé plus tard. Il est fréquent d’observer un épanchement péritonéal associé.

Ici encore, le traitement chirurgical s’impose afin de confirmer le diagnostic, d’arrêter l’hémorragie et de traiter le kyste.

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