BANDES EN SILICONE OU EN GOMME DE SILICONE (SILASTIC®)

Schepens a développé dans les années soixante une procédure d’indentation utilisant des implants en gomme de silicone qui offraient une souplesse et une élasticité supérieures à celles du polyéthylène précédemment employé ^[7]. Ce sont des explants composés d’un polymère de siloxane, le polydiméthylsiloxane, ou Silastic®. Les éléments en Silastic® ont l’avantage d’être hydrophobes, physiquement stables, non carcinogènes et biochimiquement inertes. Ces bandes en silicone sont largement employées. Elles existent sous de multiples formes : sangles, rails, etc. Leur surface est parfaitement lisse (fig. 19-2). Les bandes sont utilisées pour des indentations étendues en circonférence, plus particulièrement les cerclages (fig. 19-3).

Fig. 19-2 Indentation longitudinale, parallèle au limbe, avec une bande en gomme de silicone.

Fig. 19-3 Bande en gomme de silicone, de forme ovale.

Ce matériel, plutôt rigide, est non compressible. Lors de la chirurgie, la saillie sclérale produite par l’indentation sera liée au serrage des sutures ou à la mise en tension du cerclage. Pour éviter une hypertonie lors du serrage des sutures, une ponction du liquide sous-rétinien est souvent nécessaire. Elle peut être complétée ou remplacée par une ponction de chambre antérieure.

En position épisclérale, après plusieurs semaines, une capsule fibrocellulaire va progressivement entourer le matériel d’indentation. Cette capsule n’est pas du tout adhérente au matériel, ce qui permet de le retirer très facilement lors d’une chirurgie ultérieure, si nécessaire.

Les complications retrouvées avec ce type d’explant sont directement liées à leur rigidité. L’érosion conjonctivale avec exposition du matériel constitue la plus fréquente d’entre elles.

L’indentation produite par une bande rigide dépendant étroitement du degré de serrage des sutures, l’ajustement de la tension de serrage constitue une des difficultés de cette technique : un serrage trop lâche va entraîner une inefficacité de l’indentation au niveau de la déhiscence, alors qu’un serrage important fait encourir le risque de « string syndrome » avec hypertonie oculaire et ischémie du segment antérieur (cf. chapitre 34). Plus rarement peut apparaître une nécrose sclérale.

Le taux de complication retrouvé dans la littérature est inférieur à 1 %.

BANDES EN PTFE (GORE-TEX®)

Le Gore-tex® est un matériel assez rigide qui a été utilisé comme matériel d’indentation dans les années quatre-vingt-dix. Le PTFE (polytétrafluoroéthylène) subit un phénomène d’encapsulation et induit peu de modification sur la paroi sclérale ; mais il a l’inconvénient d’être biologiquement colonisable. La structure poreuse de ce matériel va induire, d’une part, une réaction granulomateuse à cellules géantes et, d’autre part, un processus de colonisation par les cellules de l’épisclère et une vascularisation, qui rend son ablation délicate ^[8]. Son coût reste élevé.

ÉPONGES EN SILICONE EXPANSÉ

Les éponges en silicone expansé ont été introduites en chirurgie rétinienne à partir des années soixante par Lincoff ^[5].

Ce sont aussi des matériaux composés de polymère de silicone mais avec une structure alvéolée (fig. 19-4), ce qui fournit une plus grande élasticité à ce type de matériel par rapport à la gomme de silicone pleine.

Fig. 19-4 Éponge en silicone expansé, de forme ronde.

Le caractère élastique et compressible des éponges permet d’obtenir des indentations de qualité avec des explants de petite taille. Les éponges sont donc très souvent utilisées comme indentation segmentaire. Grâce à ses propriétés élastiques, l’éponge est compressée au moment de la suture à la sclère ; puis, en postopératoire, se produit une expansion secondaire du volume du matériau, qui va retrouver sa forme initiale aux dépens de la sclère, ce qui renforce la hauteur de l’indentation. Cela peut permettre, en cas d’indentation segmentaire, de parfois se passer d’une ponction du liquide sous-rétinien — ponction qui expose toujours au risque de saignement, en particulier sous-rétinien.

Ce type de matériel présente toutefois une tolérance qui est loin d’être parfaite, avec des taux d’ablation de matériel entre 5 % à 10 % selon les études. Cela est lié au fait que les alvéoles sont plus ou moins ouvertes en surface du matériel ou au niveau de sa tranche de section, entraînant l’apparition de véritables « espaces morts » favorables à une prolifération bactérienne. De plus, l’extrémité du matériel peut éroder la conjonctive, aboutissant à son exposition à la surface de l’œil et à son infection, ce qui nécessite obligatoirement l’ablation de tout le matériel. Il faut éviter les éponges rondes, plus souvent mal tolérées.

ÉPONGES EN SILICONE EXPANSÉ SILICONÉES

Les éponges siliconées biseautées ont été développées pour améliorer la tolérance de surface des éponges en silicone.

Il s’agit d’une évolution de l’éponge en silicone alvéolé. Ces éponges sont recouvertes d’une fine pellicule de silicone de 0,2 mm d’épaisseur, lisse et étanche, ce qui a pour but d’éliminer la création d’espaces morts et empêche les micro-organismes de pénétrer dans les alvéoles de l’éponge (fig. 19-5).

Fig. 19-5 Éponge biseautée et siliconée, de forme ovale.

Les éponges sont biseautées à leurs extrémités pour mieux épouser la courbure de la sclère et moins saillir sous la conjonctive.

Leur tolérance est excellente mais elles sont réservées aux indentations très courtes (longueur unique de l’éponge : 10 mm), radiaires en particulier, car elles ne doivent pas être retaillées afin de garder leur surface parfaitement lisse.

ÉPONGES EN HYDROGEL (MIRAgel®)

Refojo a mis au point dans les années quatre-vingt un matériel d’indentation en hydrogel, commercialisé sous le nom de MIRAgel® ^[3]. Les premières expériences se sont révélées très favorables à ce matériau. Mais des problèmes d’inflammation tardive et, surtout, d’augmentation de volume lié à une instabilité du matériel ont finalement abouti à un abandon progressif de ces éponges en 1993-1994. Cette augmentation de taille commence à apparaître sept à huit ans après la chirurgie (fig. 19-6). Si l’éponge n’est pas retirée, elle va progressivement augmenter en volume, pouvant s’expandre lentement dans l’orbite et entraîner une limitation des mouvements oculaires ^[4]. La plupart des patients ont déjà été réopérés pour retirer le matériel, mais pas tous. Il faut y penser en cas de processus expansif orbitaire ou péri-oculaire chez un patient opéré de décollement de rétine entre 1988 et 1995.

Fig. 19-6 Cerclage avec éponge MIRAgel® très saillante sous^ala conjonctive. a. 12 ans après la chirurgie initiale. b. IRM montrant l’éponge volumineuse dans l’orbite, comprimant et déformant le globe.