Radiographie standard [1–3,5,6]

Fractures corticales

Elles intéressent les métatarsiens, plus particulièrement les cols des 2^e et 3^e. Elles peuvent également toucher les diaphyses phalangiennes des orteils ou l’extrémité distale du tibia ou de la fibula.

Au début, aucune anomalie radiographique n’est visible sauf, rarement, une microfracture corticale transversale ou oblique.

Après 2-3 semaines, la fissure est parfois mieux visible mais, surtout, apparaît une réaction périostée active, partiellement calcifiée et floue (fig. 19-1).

Fig. 19-1 Fractures de fatigue corticales diaphysaires métatarsiennes.

a, b. Fracture du 2^e métatarsien survenue 4 mois après une correction chirurgicale d’hallux valgus. a. Le cliché réalisé 15 j après le début de la symptomatologie douloureuse montre un fin trait de fracture cortical distal (étoile) et une réaction périostée débutante floue, à peine calcifiée (flèche). b. Dix jours plus tard, le cal de consolidation est facilement reconnaissable, plus dense, épaissi et régulier de type lamellaire. c. Fracture de fatigue du 4^e métatarsien négligée, d’aspect pseudotumoral. Dans ce cas, le patient n’a pas été mis au repos. Le cliché réalisé 4 semaines après le début des douleurs montre un cal hypertrophique, irrégulier, pouvant évoquer un processus tumoral. d. Fracture de fatigue du 3^e métatarsien vue à distance : le cal s’est organisé, intégré à la corticale adjacente qui présente une petite voussure séquellaire.

Au bout de 3-4 semaines, le cal fracturaire s’amplifie de façon lamellaire. Si le stress persiste, le cal se développe de façon exubérante et prend parfois un aspect pseudotumoral, spiculaire radiaire. Cette forme est loin d’être exceptionnelle au niveau de la diaphyse des métatarsiens. Le diagnostic doit alors être redressé par les autres caractéristiques cliniques, la topographie évocatrice, la rareté des affections malignes sur le pied et l’évolution de l’aspect radiologique dans le temps.

À distance, survient une incorporation des appositions périostées à la corticale adjacente, déterminant un épaississement régulier, plus ou moins étendu du versant sous-périosté du cortex.

Fractures spongieuses

Elles intéressent les os du tarse, les bases ou les têtes des métatarsiens, les bases des phalanges et l’extrémité distale du tibia et de la fibula. L’exemple le plus typique est l’atteinte du calcanéus (fig. 19-2).

Fig. 19-2 Fracture de fatigue calcanéenne.

a, b. À la phase aiguë, seules la scintigraphie et l’IRM permettent de faire le diagnostic de cette fracture en territoire spongieux typique. Le premier signe est un œdème du spongieux en hyposignal T1 (a), hypersignal sur la séquence en T2 avec saturation du signal de la graisse (b), de topographie très évocatrice du diagnostic. Le trait de fracture qui apparaît sous la forme d’une bande de condensation en hyposignal sur toutes les séquences est parfois difficile à voir au début (flèche). c. À la phase subaiguë, la bande de condensation osseuse, typiquement perpendiculaire à l’axe des principales travées osseuses de la grosse tubérosité calcanéenne, est bien visible en scanner. d. À ce stade subaigu, le trait est déjà également souvent bien visible en radio.

Au début, aucune anomalie radiographique n’est visible.

Après 2–3 semaines apparaissent une ou plusieurs bandes de condensation osseuse, floues, typiquement perpendiculaires à l’orientation des travées spongieuses principales. Quand les bandes de condensation sont nombreuses et proches, leur confluence peut créer une large plage de densification osseuse, hétérogène, occupant éventuellement la totalité d’un os court et pouvant évoquer une nécrose osseuse, une ostéite ou une ostéocondensation tumorale.

À distance, le cal fracturaire s’organise et se transforme en une zone de réseau trabéculaire épaissi et structuré. Ces anomalies se résorbent ensuite très progressivement, en plusieurs mois.

Fractures mixtes, corticospongieuses

Elles correspondent à un stade évolué de l’une ou l’autre forme précédente, associant une condensation osseuse spongieuse et des appositions périostées au niveau de l’os cortical adjacent. C’est le cas par exemple des fractures de fatigue de la métaphyse tibiale inférieure (fig. 19-3), de la base du 1^er métatarsien et parfois de la grosse tubérosité calcanéenne.

Fig. 19-3 Exemple de fracture de fatigue mixte, corticospongieuse : fracture transversale de la métaphyse tibiale distale associée à une fracture de la malléole fibulaire.

Le cliché radiographique met en évidence une bande de condensation osseuse spongieuse (flèche épaisse) et une réaction périostée adjacente (fine flèche).

Des formes particulières de ce type de fracture corticospongieuse sont les fractures d’un processus (par exemple du processus latéral du talus) ou d’un ossicule (par exemple du sésamoïde de l’hallux). Ces fractures consolident souvent difficilement et peuvent évoluer vers la pseudarthrose.

Scintigraphie osseuse

Comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la scintigraphie permet un diagnostic très précoce de ces fractures (dès le début des douleurs), avec une sensibilité pratiquement de l’ordre de 100 %, c’est-à-dire avec une excellente valeur prédictive négative, mais avec une faible spécificité, contrairement à l’IRM.

Échographie

L’échographie, peu utilisée, permet un diagnostic indirect précoce des fractures de fatigue corticales, en particulier au niveau des métatarsiens (fig. 19-4) ou du tibia, alors que les radiographies standard sont encore normales. Les modifications périfracturaires à rechercher sont une réaction sous-périostée débutante sous la forme d’une fine bande hyperéchogène, surmontée d’un hématome sous-périosté liquidien et d’un œdème des tissus mous adjacents, vascularisés en doppler couleur. Une accentuation du cône d’ombre postérieur est décrite en arrière du foyer de fracture, secondaire à l’épaississement cortical [7].

Fig. 19-4 Aspect échographique d’une fracture de fatigue diaphysaire du 3^e métatarsien, vue vers le 8^e jour, alors que les clichés standard étaient normaux.

La coupe sagittale montre un petit hématome sous-périosté hypoéchogène (flèche épaisse) avec ébauche de cal osseux sous-jacent hyperéchogène (fine flèche) et renforcement de l’atténuation postérieure en regard (étoile).

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