Épidémiologie: L’intestin grêle représente le segment le plus long (environ 75 %) et la surface la plus vaste (environ 90 %) du tractus gastro-intestinal (GI). Néanmoins, il est un site rare pour le développement de cancer, puisque seulement 1 à 2 % des tumeurs primitives GI se développent dans le duodénum, le jéjunum ou l’iléon. En fait, la moitié des tumeurs du grêle sont des métastases de cancers d’autres sites, en particulier du reste du tractus GI. Les tumeurs malignes du grêle ne représentent que 0,5 % des cancers, bien que leur incidence (en particulier les carcinoïdes) semble être en augmentation. Dans l’ensemble, l’âge moyen au moment du diagnostic d’une tumeur de l’intestin grêle est d’environ 67 ans ; les tumeurs sont plus fréquentes chez les hommes, et les Afro-Américains sont plus souvent touchés que les Blancs.

Physiopathologie: L’adénocarcinome, qui dérive de glandes muqueuses, était autrefois la tumeur primitive de l’intestin grêle la plus fréquente. Il représente désormais 25 % des tumeurs du grêle, y compris les tumeurs bénignes, et 40 % des tumeurs malignes. Les adénocarcinomes se développent le plus souvent dans le duodénum (65 % des adénocarcinomes de l’intestin grêle), même si le duodénum ne représente qu’une infime fraction de la longueur de l’intestin grêle. Ils sont moins fréquents dans le jéjunum et encore moins dans l’iléon. La majorité de ces cancers sont bien ou moyennement différenciés.

Les tumeurs carcinoïdes du grêle, qui dérivent de cellules entérochromaffines situées dans les cryptes de Lieberkühn, sont aujourd’hui les plus fréquentes des tumeurs du grêle ; elles représentent environ 30 à 40 % des tumeurs malignes. Elles ont aussi tendance à être assez bien différenciées. Contrairement aux tumeurs glandulaires, de petites tumeurs carcinoïdes intestinales ont tendance à survenir dans l’iléon distal, et jusqu’à 30 % sont multifocales. D’autres tumeurs neuroendocrines du grêle sont parfois observées, y compris des tumeurs biochimiquement actives telles que des gastrinomes et des somatostatinomes. De véritables carcinomes à petites cellules de haut grade sont très rares.

Les tumeurs malignes du tissu conjonctif représentent 10 % des tumeurs du grêle. Les tumeurs stromales GI (TGSI), qui dérivent des cellules interstitielles de Cajal ou d’un précurseur commun, représentent environ 85 % de ces tumeurs (fig. 18-1). Les TGSI, comme les adénocarcinomes, se développent avant tout dans le duodénum, et l’intestin grêle lui-même est le deuxième site primitif le plus commun pour ces tumeurs mésenchymateuses (33 % proviennent de l’intestin grêle). Morphologiquement, les TGSI ressemblent souvent à des léiomyosarcomes (fig. 18-2), mais elles peuvent être différenciées par l’expression de la protéine Kit (CD117). D’autres sarcomes du grêle, comme de véritables léiomyosarcomes, sont plus rarement observés (chapitre 28).

Les lymphomes GI constituent le type de lymphome extraganglionnaire le plus fréquent, et l’intestin grêle est le deuxième site le plus commun pour ces tumeurs GI (chapitre 10). L’iléon, riche en follicules lymphoïdes sous-muqueux, est le site de l’intestin grêle le plus souvent impliqué. Les tumeurs peuvent être de bas ou haut grade et peuvent dériver d’un précurseur de lymphocytes B ou T. La très grande majorité de ces lymphomes sont non hodgkiniens (fig. 18-3). Les lymphomes impliquant l’intestin grêle peuvent aussi être une manifestation d’une véritable maladie systémique.

Un mélanome malin (chapitre 29) peut se développer comme une tumeur primitive de la muqueuse de l’intestin grêle ; il provient probablement de cellules de Schwann associées à l’innervation GI. En outre, l’intestin grêle est le site le plus commun pour les métastases GI du mélanome.

Enfin, diverses tumeurs bénignes courantes peuvent se développer dans l’intestin grêle, notamment des adénomes, des léiomyomes et des lipomes. Les tumeurs desmoïdes, le plus souvent observées chez les patients atteints de polypose adénomateuse familiale (PAF), les hamartomes et les hémangiomes sont relativement rares. Les tumeurs bénignes sont plus fréquentes dans l’intestin grêle distal.

L’intestin grêle peut être envahi directement par des cancers avancés provenant d’autres sites, mais aussi par l’extension de métastases péritonéales ou par une dissémination hématogène. Comme dit plus haut, l’intestin grêle est le site GI le plus commun pour les métastases de mélanome ; en outre, l’implication de l’intestin grêle est assez fréquente en cas de cancers de l’ovaire, du sein, du poumon et d’autres néoplasmes GI.

Manifestations cliniques: Le symptôme le plus fréquent des tumeurs du grêle est une douleur abdominale, surtout lorsqu’il s’agit d’un vrai cancer. Moins fréquents sont des symptômes tels que perte de poids, nausées, saignements GI et symptômes liés à une perforation. Environ 25 % des patients ont une obstruction GI, et les tumeurs duodénales périampullaires peuvent causer une jaunisse obstructive. Seule une minorité de tumeurs malignes sont asymptomatiques, alors que les tumeurs bénignes peuvent ne provoquer aucun symptôme chez la moitié des patients. Les tumeurs carcinoïdes de l’intestin grêle sont souvent asymptomatiques, mais dans le cadre d’une maladie avancée, elles peuvent sécréter des amines bioactives, responsables de bouffées congestives, de diarrhée, de respiration sifflante et, finalement, de symptômes d’insuffisance cardiaque droite (liés à la fibrose valvulaire). C’est plus fréquent avec des tumeurs d’origine jéjunale et iléale. Les tumeurs bénignes ont tendance à être découvertes par hasard, même si la croissance intraluminale peut finalement causer des symptômes d’obstruction, et certaines peuvent devenir suffisamment grosses pour s’ulcérer et saigner.

Diagnostic: L’examen physique chez les patients porteurs d’une tumeur du grêle est souvent banal, bien qu’il y ait parfois une masse palpable et, dans les cas plus avancés, de l’ascite. Comme indiqué précédemment, des néoplasmes périampullaires peuvent être causes d’ictère. Des signes obstructifs peuvent se manifester par de l’hyperpéristaltisme, et un lymphome peut s’accompagner de splénomégalie ou d’autres atteintes systémiques, comme des adénopathies. Les résultats de laboratoire peuvent révéler une anémie par carence en fer ou une élévation des enzymes hépatiques (ce qui est particulièrement fréquent chez les personnes avec des métastases hépatiques ou une obstruction biliaire). Les taux sériques de l’antigène carcino-embryonnaire (CEA) peuvent être élevés dans les adénocarcinomes de l’intestin grêle, en particulier dans les cas avancés, mais ce marqueur tumoral n’est ni sensible ni suffisamment spécifique pour le diagnostic de routine. Les patients atteints de tumeurs neuroendocrines peuvent avoir des taux élevés de sérotonine, de chromogranine A, de petits peptides bioactifs spécifiques de la tumeur (par exemple la gastrine) ou de l’acide 5-hydroxyindolacétique urinaire. Des variantes de lymphomes intestinaux peuvent montrer des fragments de chaîne lourde d’immunoglobuline A dans le sérum et l’urine.

Une imagerie appropriée est essentielle à la fois pour le diagnostic et la stadification des tumeurs du grêle, mais pas une seule méthode n’est clairement la meilleure. Les techniques radiographiques standard de valeur comprennent un transit baryté GI supérieur comprenant l’intestin grêle (utile pour détecter les masses et des défauts potentiels dans la muqueuse), l’angiographie (qui peut montrer un site de saignement ou une congestion de tumeurs particulières) et l’entéroclyse (ce type d’examen en double contraste est à la fois sensible et spécifique des masses de l’intestin grêle) par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM). L’échographie transabdominale et la TDM standard peuvent mettre en évidence une masse primitive ainsi que des métastases ; l’IRM semble être supérieure à la TDM pour la détection et la caractérisation des métastases hépatiques.

Les tumeurs neuroendocrines et leurs métastases sont souvent apparentes sur une scintigraphie à l’octréotide marqué à l’indium-111. Une grande variété de types histologiques absorbent le marqueur de la tomographie par émission de positons (TEP). Toutefois, cette technique n’a pas encore trouvé sa place de manière bien définie dans le diagnostic de la plupart des tumeurs malignes du grêle. La TEP est cependant utile pour ceux qui sont atteints de TSGI ; elle permet, en effet, le suivi de la réponse au traitement systémique (voir plus loin). Des clichés simples contribuent rarement au diagnostic, mais ils peuvent montrer une occlusion intestinale.

La capsule endoscopique utilise un dispositif sans fil qui permet une imagerie endoscopique peu invasive de l’intestin grêle. Le système est composé d’une caméra miniaturisée fonctionnant sur batterie et pouvant être avalée ; ce dispositif autonome émet deux images par seconde à un récepteur suspendu à la ceinture du patient ainsi qu’à un poste de travail informatisé pour le téléchargement et la visualisation des images. Les principales indications de l’endoscopie par capsule sont le repérage des saignements GI obscurs et l’évaluation de la maladie de Crohn. Des tumeurs sont retrouvées chez environ 2 à 3 % des patients subissant une endoscopie par capsule pour saignements GI obscurs, et elles peuvent être plus fréquentes chez les jeunes patients. Les tumeurs détectées peuvent être : un lymphome, un adénocarcinome, une métastase, une tumeur carcinoïde et une TSGI. L’endoscopie par capsule a également été utilisée pour évaluer l’intestin grêle des patients atteints de PAF et du syndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), bien que son utilité clinique pour le dépistage systématique de ces patients n’ait pas été établie.

Pronostic: Un adénocarcinome du grêle a généralement un pronostic moins favorable qu’une tumeur glandulaire du côlon au même stade. De même, les résultats du traitement des tumeurs primitives duodénales sont moins bons que ceux des cancers distaux de l’intestin grêle. En général, les taux de survie à 5 ans varient de 4 % en cas de métastases à 80 % pour ceux dont la maladie est débutante et confinée à la paroi de l’intestin grêle. La survie à 5 ans des patients porteurs d’une tumeur carcinoïde du grêle dépasse 50 %. Durant l’ère pré-imatinib, les patients avec résection chirurgicale des TSGI de l’intestin grêle avaient un taux de récidive pouvant atteindre 90 % ou plus, en fonction de la taille de la tumeur, de la localisation précise et des taux de mitose ; les tumeurs plus distales ont un plus mauvais pronostic que celles qui se développent dans le duodénum. Les patients qui récidivent meurent presque invariablement dans les 2 ans, la chirurgie de sauvetage et la chimiothérapie systémique s’avérant inefficaces. L’espérance de vie réelle, à l’ère de l’imatinib en postopératoire, est inconnue, mais la survie médiane des patients atteints de TSGI avancées dépasse probablement les 5 ans. Les patients atteints de petits lymphomes intestinaux ont des taux de survie à 5 ans dépassant 60 %, bien que ce soit très variable et dépende du sous-type histologique.

Épidémiologie: Près des trois quarts des cancers du côlon se développent dans la partie proximale (origine colique). Bien que le cancer colorectal soit principalement une maladie des personnes âgées (âge médian : environ 73 ans), environ 10 % des cas surviennent chez des personnes de 50 ans ou plus jeunes. Récemment, l’incidence du cancer colorectal et la mortalité ont, dans l’ensemble, diminué, bien que l’incidence ait augmenté chez les jeunes. Les taux d’incidence des cancers du côté droit ont également diminué, peut-être, mais pas uniquement, en raison du dépistage efficace du gros intestin distal au moyen du sigmoïdoscope flexible. Le cancer colorectal est un peu plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et chez les Afro-Américains que chez les Blancs. Les hommes développent un cancer colorectal en moyenne 5 à 10 ans plus tôt que les femmes ; de même, les cancers du gros intestin semblent se développer en moyenne 5 à 10 ans plus tôt chez les Afro-Américains que chez les Blancs. L’incidence varie beaucoup entre régions géographiques et, comme le suggère l’étude des migrations, des facteurs environnementaux plutôt que génétiques jouent, probablement, un rôle déterminant.

Physiopathologie: Entre 96 et 98 % des cancers colorectaux sont des adénocarcinomes. Des histologies rarement observées sont notamment les cancers neuroendocrines, les carcinomes épidermoïdes, les lymphomes, les sarcomes (TSGI y compris). En outre, des tumeurs composites, comme les adénocarcinomes avec une différenciation neuroendocrine, sont de plus en plus souvent décrites.

Les adénocarcinomes proviennent de l’épithélium glandulaire cylindrique du côlon et se développent dans la muqueuse colorectale. Ils sont répandus de manière égale chez les hommes et les femmes, la localisation la plus fréquente étant le côlon sigmoïde. Lors de leur mise en évidence, les adénocarcinomes sont le plus souvent à un stade encore localisé ou régional (ganglionnaire). Environ les deux tiers sont de grade modéré. La plupart sont non mucineux, bien que le phénotype mucoïde représente jusqu’à un cinquième des cancers colorectaux. Une autre variante est le carcinome à cellules en bague à chaton, identifié par un grand nombre de cellules tumorales avec déplacement nucléaire par la mucine intracytoplasmique. Les tumeurs mucineuses ont probablement un plus mauvais pronostic (les données restent controversées), alors que l’histologie montrant des bagues à chaton indique presque toujours une tumeur mal différenciée ou indifférenciée et clairement associée à un pronostic défavorable.

Les cancers neuroendocrines peuvent avoir divers types histologiques, allant de tumeurs carcinoïdes bien différenciées et sans caractéristique particulière aux carcinomes à petites cellules de haut grade. Les carcinoïdes véritables constituent le deuxième sous-type histologique colorectal le plus fréquent. Ils sont plus fréquents chez les non-Blancs et forment la grande majorité des cancers épithéliaux autres que les adénocarcinomes.

Au plan hormonal, les carcinoïdes de l’intestin distal sont inactifs. Les cancers neuroendocrines non carcinoïdes ont tendance à être de grade plus élevé et se présentent souvent avec des métastases à distance, dans le foie et ailleurs.

Dans l’ensemble, les carcinomes épidermoïdes sont rares, mais représentent tout de même jusqu’à un quart des cancers colorectaux. La plupart sont des sous-types de cellules pavimenteuses. Ils sont plus fréquents chez les femmes et les Hispaniques. Dans plus de 90 % des cas, les carcinomes épidermoïdes sont situés dans le rectum ; en général, ils sont moyennement ou peu différenciés. Fait intéressant, ils se présentent communément comme des cancers localisés, quel que soit leur degré de différenciation.

Les lymphomes colorectaux primitifs sont assez rares, représentant 10 à 20 % des lymphomes GI, mais moins de 1 % des cancers colorectaux. Ils sont beaucoup plus fréquents chez les hommes et chez les personnes âgées. Le cæcum est le site d’origine le plus fréquent. Les tumeurs dérivent généralement de lymphocytes B.

Les sarcomes du gros intestin sont également répartis entre les deux sexes ou parmi les diverses races. Plus de 50 % ont été classés comme léiomyosarcomes, le plus souvent trouvés dans le rectum. Ils sont généralement diagnostiqués à un stade localisé, quel que soit leur stade, même si environ 40 % sont effectivement peu différenciés. Le sarcome de Kaposi et les TSGI sont d’autres tumeurs à histologie de sarcome trouvées dans le gros intestin ; la plupart des tumeurs distales, appelées dans les anciens registres léiomyosarcomes, étaient probablement de vraies TSGI.

Physiopathologie: La PAF est une maladie héréditaire autosomique dominante avec une pénétrance incomplète. Elle a été associée au gène de la polypose adénomateuse colique (APC) situé sur le bras long du chromosome 5 (5q21). APC, un gène suppresseur de tumeur, code une protéine qui est un régulateur essentiel de la croissance des cellules épithéliales intestinales. Les mutations héréditaires conduisent généralement à un produit génique tronqué. Les patients atteints du syndrome familial héritent d’une copie mutante de l’APC ;quand une mutation perte de fonction se développe dans l’autre allèle APC, la croissance des cellules épithéliales des muqueuses n’est plus contrôlée normalement, et des polypes se développent. Des phénotypes variables peuvent être attribués en partie à des différences dans la localisation de la mutation d’APC, la PAF étant atténuée lorsque les mutations siègent aux extrémités 5′ et 3′ du gène.

Manifestations cliniques et diagnostic: Les adénomes apparaissent au début de la deuxième décennie de la vie, et les symptômes GI se manifestent dès la troisième ou quatrième décennie. Les polypes sont distribués de façon relativement uniforme dans tout le côlon, même si une légère prédominance a été notée dans le côlon distal. Si l’affection n’est pas traitée, la PAF se transforme en carcinome colorectal franc vers l’âge de 40 ans. Chez 30 à 100 % des patients, on trouve des polypes gastriques (surtout non adénomateux), et des adénomes duodénaux dans 45 à 90 % des cas. Un cancer duodénal périampullaire survient dans environ 10 % des cas. Les lésions du grêle loin du duodénum évoluent rarement vers la malignité. Dans la forme atténuée de la PAF, on dénombre moins de 100 adénomes coliques, présents pour la plupart dans le côlon droit, la transformation cancéreuse se produisant environ 10 ans plus tard. Les tests génétiques peuvent identifier la mutation chez 85 % des individus atteints et sont utiles pour le dépistage familial.

Physiopathologie: Le CCHSP est causé par des mutations germinales pertes de fonction dans un ensemble de gènes impliqués dans la réparation des mésappariements des paires de bases d’ADN qui se produisent pendant la réplication de l’ADN (système de réparation des mésappariements). La base génétique du CCHSP (syndrome de Lynch) est décrite plus en détail au chapitre 3.

Manifestations cliniques et diagnostic: L’âge médian du diagnostic du CCHSP est 45 ans. Bien que plusieurs adénomes puissent être présents, on n’observe pas la polypose diffuse caractéristique de la PAF. La néoplasie colique prédomine du côté droit (à proximité de l’angle colique gauche, ou angle splénique). Bien que les cancers aient tendance à être peu différenciés, ils ont généralement un meilleur pronostic que des cancers colorectaux sporadiques similaires. Un cancer colorectal synchrone ou métachrone est fréquent. Les patients atteints du CCHSP sont prédisposés également à d’autres maladies malignes, en particulier au carcinome de l’endomètre, ainsi qu’aux cancers de l’ovaire, de l’estomac, de l’intestin grêle, des voies hépatobiliaires, de l’uretère et du pancréas. Une variante, le syndrome de Muir-Torre, est associée à des lésions cutanées et à des tumeurs malignes viscérales. Le dépistage du CCHSP peut commencer par l’étude de l’instabilité des microsatellites dans la tumeur et par la recherche, par immunohistochimie, des produits des gènes de réparation des mésappariements (hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1, hPMS1 et hPMS2) et/ou d’une mutation du gène BRAF. Un résultat positif n’indique pas nécessairement qu’il s’agit d’un CCHSP, car jusqu’à 15 % des tumeurs sporadiques peuvent avoir ces caractéristiques ; il faut donc compléter les tests par une analyse de la lignée germinale.

Related posts:

5: Manifestations endocriniennes des tumeurs : production hormonale « ectopique » 8: Leucémies aiguës 21: Tumeurs du foie et des voies biliaires 2: Épidémiologie du cancer 14: Tumeurs du système nerveux central – Hypertension et hypotension intracrâniennes 29: Mélanome et autres cancers de la peau

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join