Cryopexie

PRINCIPE

En gelant la rétine à travers la sclère, on provoque une réaction inflammatoire qui aboutit en quelques jours à l’apparition d’une cicatrice fibrogliale solide ^[7]. Le froid provoque une destruction cellulaire mais respecte le collagène de la paroi sclérale — ce qui a été l’avantage principal par rapport à la diathermie. Les appareils actuels sont composés d’un générateur qui contrôle la décompression d’une bouteille de gaz sous pression par une pédale de commande, une pièce à main stérile de forme variable assurant le traitement rétinien trans-scléral (fig. 18-1). Le gaz comprimé est habituellement du protoxyde d’azote ou du dioxyde de carbone. Par effet Joule-Thomson, le gaz sous pression de plusieurs dizaines d’atmosphères est brutalement détendu en circulant dans la pièce à main, produisant une baisse de température à son extrémité.

Fig. 18-1 Générateur de cryode, pièces à main autoclavable (en haut) et jetable (en bas).

TECHNIQUE

La visualisation de la zone à traiter est fondamentale pour éviter tout surdosage et manipulations inutiles. En chirurgie par voie externe, elle se fait en per-opératoire sur une pupille dilatée, avec un contrôle soit par ophtalmoscope indirect, soit avec un verre à trois miroirs ou un verre panoramique utilisant une lampe à fente montée sur le microscope opératoire (cf. chapitre 21). Au cours d’une vitrectomie, la visualisation se fait grâce à l’éclairage endoculaire sous système panoramique. Dans les deux cas, la cryoapplication peut être réalisée avec ou sans ouverture conjonctivale.

Si l’indentation avec l’extrémité de la cryode permet d’obtenir le contact entre l’épithélium pigmentaire et la neurorétine, il suffit de faire blanchir celle-ci sur tout le pourtour de la déhiscence. En cas d’ouverture de grande taille, il faut éviter de traiter l’épithélium pigmentaire à nu au centre de la lésion et on fera plusieurs applications, s’arrêtant à chaque fois que le bord de la déchirure blanchit. Cette modification de la coloration assure la bonne position de la cryode et le contrôle de la qualité du traitement (fig. 18-2).

Fig. 18-2 Cryopexie. a. Indentation par la cryode d’une déchirure. b. Blanchiment de la rétine lors de la cryoapplication. (Clichés de C. Arndt.)

En cas de décollement de rétine bulleux, il faut réaliser un massage doux pour chasser le liquide sous-rétinien par la déchirure rétinienne. Celui-ci sera surtout efficace s’il est pratiqué en chassant le liquide de l’arrière de la déhiscence vers l’avant. Plusieurs minutes sont parfois nécessaires pour obtenir le contact, mais on parvient ainsi à éviter le plus souvent de réaliser une ponction du liquide sous-rétinien, seule solution en cas d’échec du massage pour obtenir un contact entre l’épithélium pigmentaire et la rétine décollée. Ce contact est cependant indispensable pour être certain de l’efficacité et de la localisation de la cryopexie.

RÉSULTATS

Le lendemain et pendant quelques jours, la zone traitée présente un œdème rétinien, idéalement peu marqué, qui s’estompe en quelques jours pour laisser apparaître d’abord quelques migrations pigmentaires après trois ou quatre jours puis une atrophie choriorétinienne en une à deux semaines ^[8]. Cette atrophie est progressive, continuant d’évoluer lentement en intensité plus qu’en surface pendant quelques mois. L’atrophie rétinienne s’accompagne d’une disparition progressive de la choriocapillaire pour ne laisser que les vaisseaux choroïdiens visibles sur le fond scléral en fin d’évolution (fig. 18-3). L’adhésivité de la rétine à l’épithélium pigmentaire évolue de façon parallèle : pendant la première semaine — du fait probablement de l’œdème rétinien —, elle est plus faible que celle de la rétine non traitée ; après une semaine, elle augmente progressivement pour être maximale après deux semaines ; par la suite, il devient impossible de séparer la rétine de l’épithélium pigmentaire et de la paroi ^[5].