18: Les dysplasies otomandibulaires

Chapitre 18 Les dysplasies otomandibulaires




Les dysplasies otomandibulaires sont des malformations associant hypoplasie ou agénésie de l’oreille et hypoplasie mandibulaire. Ce sont les malformations crâniofaciales les plus courantes après les fentes labiales et palatines, avec une fréquence estimée à 1/5600 naissances.


La prise en charge doit être précoce afin de détecter une surdité bilatérale nécessitant une réhabilitation fonctionnelle rapide, indispensable à l’acquisition et au développement d’un mode de communication oral de qualité.


Secondairement, la réhabilitation de l’agénésie auriculaire s’attachera à la fois à reconstruire un pavillon auriculaire, et à proposer l’appareillage le plus adapté. Dans ce domaine, certaines techniques telles que les appareillages ostéointégrés (Baha® [bone anchored hearing solution]) sont éprouvées ; d’autres tels les implants d’oreille moyenne sont d’utilisation très récente.


Sur le plan mandibulaire, l’ostéodistraction a révolutionné la prise en charge des asymétries et hypoplasies mandibulaires. Dans ce domaine également, des évolutions récentes ont permis la modélisation tridimensionnelle facilitant l’étude des déformations et la planification chirurgicale de la distraction.


Nous proposons un calendrier thérapeutique, une prise en charge multidisciplinaire et bien coordonnée étant la seule garante d’un traitement cohérent.



Embryologie


Dès le début de leur développement, les embryons humains présentent une polarité rostrocaudale et une symétrie bilatérale. L’organogenèse progresse selon un axe céphalocaudal, de telle sorte que l’ébauche de la tête apparaît avant celle du tronc. Au niveau céphalique, la migration et la multiplication précoce des cellules de la crête neurale, associées à la croissance différentielle de l’ectoderme de surface, aboutissent, à la fin du 1er mois de développement embryonnaire humain, à la formation de bourgeons pairs et symétriques appelés arcs branchiaux.



Arcs branchiaux


Chez les vertébrés, l’appareil branchial est constitué de cinq arcs d’existence transitoire. Seul le premier conserve une identité réelle grâce à un développement volumétrique important, alors que les quatre suivants fusionnent.


Chaque arc branchial constitue une structure indépendante et transitoire, limitée en surface par l’ectoderme qui forme des sillons (fentes) et en profondeur par l’endoderme qui forme des poches. À chaque arc correspond une armature cartilagineuse formée par des cellules de la crête neurale céphalique, un arc vasculaire, un noyau musculaire d’origine mésodermique et un nerf sensitivomoteur et végétatif issu d’un niveau précis du tronc cérébral (V, VII, IX, X) (figure 18.1).




Premier arc branchial


Dès qu’il est constitué, le premier arc branchial (précurseur de la face) se remanie pour donner un bourgeon maxillaire, céphalique, et un bourgeon mandibulaire, caudal, soutenus respectivement par les cartilages palato-ptérygo-carré et de Meckel, et innervés respectivement par les nerfs maxillaires (V2) et mandibulaires (V3).


Chez l’homme et chez d’autres mammifères, les mâchoires sont constituées presque entièrement d’os de membrane (ossification directe) issu du mésenchyme qui entoure les cartilages du premier arc et ne reçoivent ainsi qu’une faible contribution du viscérocrâne. Les cartilages des deux premiers bourgeons des mammifères forment essentiellement deux des osselets de l’oreille moyenne : le cartilage palato-ptérygo-carré est à l’origine de l’enclume, et le cartilage de Meckel donne le marteau.


Le mésenchyme du processus maxillaire donnera naissance par ossification membraneuse aux os maxillaire et zygomatique (malaire). De la même manière, la mandibule se forme secondairement par ossification membraneuse à partir du mésenchyme entourant le cartilage de Meckel (figure 18.2).



Les muscles du premier arc sont les muscles masticateurs (temporal, masséter, ptérygoïdiens), le ventre antérieur du digastrique, le mylohyoïdien, le tensor tympani et le tensor palatini. Ils sont innervés par la branche mandibulaire du trijumeau (tableau 18.1)


Tableau 18.1. Devenir des deux premiers arcs branchiaux.



































  1er arc mandibulaire 2e arc stylohyoïdien
Fente Membrane tympanique (adossement ecto-endodermique) Disparaît
Poche endobranchiale Muqueuse de la caisse du tympan et de la trompe d’Eustache Amygdale palatine
Poche ectobranchiale Conduit auditif externe, pavillon de l’oreille Pavillon de l’oreille
Vaisseaux Artère stapédienne Artères faciale et linguale
Muscles Masticateurs, tenseurs du tympan, digastrique (ventre antérieur), tenseur du voile, mylohyoïdien Élévateur du voile du palais, styliens, peauciers faciaux, ventre postérieur du digastrique
Nerfs Trijumeau (V) Facial (VII)


Cartilage de Meckel, mandibule, marteau, enclume, zygomatique, glandes salivaires, tympanal, squamosal Cartilage de Reichert, étrier, apophyse styloïde, petites cornes et os hyoïde




Organogenèse de l’oreille moyenne


Au cours de la 7e semaine, les précurseurs cartilagineux des trois osselets se condensent dans le mésenchyme des 1er et 2e arcs branchiaux, près de la caisse du tympan (figure 18.3). Les osselets en développement restent inclus dans le mésenchyme adjacent à la caisse du tympan jusqu’au 8e mois de la gestation ; les muscles qui leur sont associés, le tenseur du tympan et le muscle de l’étrier, apparaissent au cours de la 9e semaine. Au cours du 9e mois du développement, le mésenchyme qui entoure les osselets et les muscles qui leur sont associés disparaît et la caisse du tympan s’agrandit pour les inclure. De ce fait, l’entoblaste qui tapisse la caisse du tympan entoure également les osselets (figure 18.4).


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Apr 27, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 18: Les dysplasies otomandibulaires

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