18 Item 321 – Prolapsus et incontinence urinaire

I. PRINCIPAUX FACTEURS ÉTIOLOGIQUES DES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

II. STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DANS LES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

III. PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

Objectif pédagogique

◗ Devant une incontinence urinaire de l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Les prolapsus génitaux sont des troubles de la statique pelvienne à l’origine d’une symptomatologie fonctionnelle variable (urinaire, rectale, sexuelle) ou d’une simple pesanteur pelvienne.

Ces manifestations sont fréquentes mais souvent cachées car associées à la vieillesse.

L’incontinence urinaire est la manifestation la plus invalidante ; elle concerne plus de 10 % des femmes.

I PRINCIPAUX FACTEURS ÉTIOLOGIQUES DES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

Elle est multifactorielle.

Il existe des facteurs constitutionnels et des facteurs acquis.

A Facteurs constitutionnels

L’existence de prolapsus chez une nullipare ou chez une femme vierge explique l’origine congénitale de certains prolapsus. Les anomalies peuvent être multiples :

– anomalies de la statique lombo-pelvienne (hyperlordose lombaire et inclinaison du sacrum) modifiant la position du hiatus urogénital et donc l’axe de poussée ;

– anomalies constitutionnelles du tissu conjonctif responsables d’une diminution de la résistance des aponévroses ou du maintien latéral des viscères. Ceci explique également la grande fréquence des pathologies de la paroi abdominale associées : hernie ombilicale, crurale, etc. Une de ces formes majeures est le syndrome de Marfan ou la maladie d’Ehlers Danlos.

B Facteurs acquis

Les facteurs acquis sont traumatiques ou correspondent à une pathologie acquise du tissu conjonctif.

Les traumatismes sont essentiellement obstétricaux (gros fœtus, manœuvres instrumentales, travail prolongé, expression utérine, épisiotomie médiane, déchirure périnéale, etc.). Ce sont les facteurs étiologiques prédominants. La majorité des traumatismes se réparent progressivement après l’accouchement, sauf en cas de lésions du nerf pudendal ou de fragilité du tissu conjonctif. Les traumatismes peuvent être chirurgicaux par section des éléments de suspension des viscères pelviens ou par modification de leur position (fixation antérieure de l’utérus favorisant les rectocèles ou les élytrocèles). Enfin, il peut s’agir de traumatismes répétés : sportif de haut niveau, toux chronique, constipation chronique.

Les lésions acquises du tissu conjonctif sont secondaires au vieillissement physiologique, à une carence œstrogénique, à une obésité, à une carence nutritionnelle et conduisent à une involution des fascias et des ligaments.

Après un accouchement par voie naturelle, des lésions périnéales sont presque systématiques ; elles concernent les muscles releveurs et l’aponévrose pelvienne.

Ces lésions se réparent le plus souvent et progressivement. Dans certains cas surviennent des lésions musculaires d’origine neurogène par lésions ou étirement du nerf pudendal ; celles-ci vont alors être responsables d’une atrophie progressive des muscles releveurs qui ne soutiendront plus l’aponévrose et ensuite les organes pelviens.

II STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DANS LES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

L’examen clinique est essentiel dans cette pathologie et notamment l’appréciation de la gêne fonctionnelle.

A Interrogatoire

À l’interrogatoire, la symptomatologie est variable. Elle n’est pas corrélée à l’importance du prolapsus.

Il peut s’agir de la perception d’une « boule » ou d’une masse vulvaire. Cette saillie est majorée en position debout ou à l’effort et diminuée en position de repos ou en décubitus dorsal.

Dans certaines situations, la saillie des viscères peut être responsable de lésions de frottements à l’origine de saignements ou de leucorrhées.

D’autres symptômes, témoins d’une pathologie du plancher pelvien, peuvent révéler un prolapsus :

– incontinence d’urines au repos ou à l’effort, impériosité mictionnelle, urgences mictionnelles ou pollakiurie diurne (> 6) ou nocturne (> 2), dysurie (liée souvent à un prolapsus volumineux qui comprime l’urètre, pouvant être corrigé par une manœuvre digitale intravaginale), incontinence par regorgement ; en cas d’incontinence urinaire à l’effort (IUE), on devra quantifier l’importance de l’IUE (1^er degré provoqué par un effort de poussée, de rire, d’éternuement, de toux, du port d’une charge lourde, 2^e degré provoqué par une marche rapide, 3^e degré dû au passage de la station assise à la station debout). On pourra aussi utiliser une méthode plus objective : PAD test qui consiste à peser des garnitures pour apprécier le volume d’urines perdues ;

– incontinence anale au gaz ou aux fèces, troubles de la défécation (dyschésie anorectale, pouvant être corrigée par une manœuvre digitale intravaginale) ;

– troubles sexuels : impression de béance vulvaire, gaz intravaginaux, perte de sensibilité vulvovaginale, dyspareunie d’intromission par obstacle, saignements postcoïtaux, gêne liée à l’organe prolabé ;

– altération de la qualité de vie : appréciée par des échelles spécifiques (DITROVIE) qui comportent des questions sur l’activité physique, sportive, le travail, l’anxiété, etc.

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