Introduction

Classiquement, la majorité des problèmes diagnostiques posés par les métatarsalgies est résolue par un bon examen clinique aidé d’un podoscope et de clichés simples en charge de bonne qualité et bien lus.

Cependant, les tableaux cliniques ne sont pas toujours aussi typiques qu’on les décrit, les pathologies sont fréquemment intriquées et de nombreuses entités pathologiques n’ont pas d’expression sur les clichés simples. D’où parfois la nécessité de recourir à une imagerie complémentaire, même pour les spécialistes les plus chevronnés.

L’objectif de cet article est d’apprécier les qualités et les défauts de chaque technique d’imagerie (radiographies, scanner, IRM, échographie) dans les principales affections représentant l’essentiel de la pathologie de l’avant-pied : le névrome de Morton, la bursite inter-capito-métatarsienne, la bursite sous-capito-métatarsienne, le syndrome d’instabilité du 2^e ou du 3^e rayon, les fractures de contrainte, la pathologie des sésamoïdes. Nous ne parlerons pas des pathologies rares (tumorales, pseudotumorales) ou infectieuses, traitées dans les chapitres 20 et 23.

Stratégie diagnostique (fig. 18-1 et 18-2)

Devant une métatarsalgie, le bilan radiologique initial doit comporter au minimum :

• un cliché des avant-pieds de face en charge (comparatif) ;

• des clichés des pieds de profil en charge ;

• des clichés déroulés des avant-pieds.

• En fonction des situations cliniques, un complément pourra être réalisé :

• étude frontale de l’avant-pied : clichés de Güntz comparatifs ou incidence de Chevrot pour les clichés en charge, et i ncidences des sésamoïdes de type Walter-Müller;

• étude des chevilles de face avec cerclage de Méary en cas de pathologie intriquée de l’arrière-pied.

Fig. 18-1 Algorithme diagnostique en imagerie dans le cadre de l’exploration de métatarsalgie (sésamoïde exclu).

Les flèches pleines constituent la démarche d’imagerie « conseillée ». Les flèches en pointillés indiquent des examens à envisager « en cas de doute » sur les radiographies. La flèche verte constitue une alternative possible à l’échographie en l’absence d’échographiste spécialisé ou en cas de suspicion de fracture de fatigue sous-chondrale d’une tête métatarsienne.

Fig. 18-2 Algorithme diagnostique en imagerie devant une douleur du sésamoïde.

La radiographie (incidence de Güntz) et le scanner montrent des exemples d’ostéonécrose sésamoïdienne avec aspect fragmenté.

Ce bilan permet le plus souvent de faire le diagnostic des déformations et des principales pathologies osseuses ou articulaires : hallux valgus, hallux rigidus (fig. 18-3), fracture de fatigue, luxation du 2^e orteil, longueur excessive des 2^e ou 3^e métatarsiens, nécrose des sésamoïdes, des têtes métatarsiennes…

Fig. 18-3 Hallux rigidus.

En cas de métatarsalgie (pathologie sésamoïdienne exclue) avec un bilan radiologique négatif ou en cas de doute sur ce bilan, l’échographie paraît l’examen à réaliser en première intention (fig. 18-1 ). En cas de suspicion de fracture sous-chondrale ou bien en l’absence d’échographiste spécialisé, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut constituer un excellent examen à réaliser en premier après les radiographies. Toutefois, le faible coût et surtout les bonnes performances de l’échographie dans la plupart des pathologies de l’avantpied plaident pour cet examen en première intention après le bilan radiologique standard.

Dans le cas d’une douleur des sésamoïdes (fig. 18-2 ), le scanner en coupes fines et en haute résolution est l’examen de première intention après les radiographies (si ces dernières n’apportent pas la solution). L’IRM est rarement nécessaire, si ce n’est en cas de suspicion de sésamoïdite ou de douleurs inexpliquées par le scanner en coupes fines.

Névrome de Morton

Il correspond à une fibrose intra- et périneurale du nerf plantaire commun au niveau de sa bifurcation, c’est-à-dire en regard des têtes métatarsiennes. Le diagnostic clinique et/ou la localisation d’un névrome de Morton n’est pas toujours facile. On peut avoir recours à une imagerie complémentaire en cas de suspicion de névrome de Morton pour éliminer un diagnostic différentiel ou pour localiser précisément le névrome.

Zanetti [1] a montré dans une étude portant sur 54 pieds que dans 57 % des cas, le schéma opératoire prévu cliniquement avait été modifié par l’imagerie (changement d’espace opéré, présence de deux névromes au lieu d’un seul cliniquement, ou l’inverse). Notre expérience est la même. En cas de suspicion clinique de névrome de Morton, l’imagerie la plus performante et la plus accessible actuellement est l’échographie. Bien sûr, l’IRM reste un examen de référence, mais qui est moins accessible et plus coûteux. Le névrome de Morton n’a aucune expression sur les clichés simples.

L’échographie du névrome de Morton a connu un bond qualitatif majeur et a pris une place très importante dans l’étude des douleurs de l’avant-pied.

Sa sémiologie est maintenant bien établie : c’est une masse hypoéchogène située dans la partie plantaire du 2^e ou du 3^e espace intermétatarsien en regard des têtes. En coupes verticofrontales, par voie plantaire ou dorsale, le névrome se présente comme une masse arrondie le plus souvent hypoéchogène à bord net, entre deux têtes métatarsiennes, interrompant la colonne graisseuse inter-capito-métatarsienne hyperéchogène normalement en continuité avec la graisse sous-cutanée (fig. 18-4). Rarement, l’échostructure du névrome est plus échogène (fig. 18-5).

Fig. 18-4 Aspect échographique et IRM d’un névrome de Morton.

a. Coupes frontales échographiques d’un névrome de Morton allant de proximal à distal et montrant l’épaississement progressif du paquet vasculonerveux jusqu’à l’espace intercapital où siège le névrome (dernières images de la figure). b. Coupes frontales IRM en pondération T1 montrant également l’épaississement équivalent du nerf interdigital jusqu’au névrome.

Fig. 18-5 Technostructure variable d’un névrome de Morton.

Le névrome peut se luxer vers la plante lors de la compression latérale de l’avant-pied (fig. 18-6 ), souvent avec un ressaut visible et perceptible cliniquement (signe de Mulder échographique). Pour cette raison, entre autres, l’étude plantaire est à préférer à l’étude dorsale.

Fig. 18-6 Manœuvre de Mulder échographique.

La compression transversale des têtes métatarsiennes fait ressortir le névrome en plantaire (flèche).

En coupes sagittales, le névrome de Morton est toujours effilé à ses extrémités, parfois bifide, et se raccorde au nerf plantaire digital à ses deux extrémités (fig. 18-7). Dans notre expérience et dans l’étude de Quinn [2], toutes les masses en continuité avec le nerf plantaire digital étaient des névromes. Certaines bursites aux parois très épaisses ainsi que certaines synovites peuvent néanmoins englober le nerf et le diagnostic peut devenir difficile (surtout dans les polyarthrites rhumatoïdes).

Fig. 18-7 Coupes sagittales IRM (a) et échographique (b) passant par un espace intermétatarsien et visualisant un névrome de Morton (schéma).

Le névrome de Morton est un renflement du nerf interdigital plantaire juste avant sa bifurcation interdigitale. Il est parfois chapoté par une petite bursite intercapitale (B).

Lors de la compression, le névrome, contrairement à la bursite, se déforme mais ne se collabe pas.

La sensibilité de l’échographie estimée dans la littérature varie entre 96 % et 100 % [3,4].

La spécificité de l’échographie est estimée à 83 % [4]. Sa valeur prédictive positive est de 100 % selon Oliver [3].

De plus en plus souvent, grâce aux excellentes sondes échographiques actuelles, on peut même voir directement le nerf plantaire digital normal. Se pose alors la question, en cas de discret épaississement du nerf, de la limite de ce qu’il est convenu d’appeler un névrome, ou un simple épaississement du nerf (fig. 18-8).

Fig. 18-8 Névromes de tailles différentes en échographie.

En IRM, ce dernier apparaît visible sous la forme d’une masse ovoïde, située dans le 2^e ou plus fréquemment le 3 ^e espace, quelques millimètres en arrière de l’interligne métatarsophalangien, à bord inférieur convexe, bien limité par la graisse sousjacente, situé en hauteur dans la partie moyenne ou plantaire de l’espace mesurant le plus souvent de 5 à 15 mm de diamètre (fig. 18-9). En T1, il est toujours en isosignal par rapport au muscle, en T2, son signal est variable : hypo- ou plus souvent hypersignal modéré, surtout après saturation de la graisse, voire de signal mixte (hyposignal coiffé d’une petite zone en hypersignal franc lorsque le névrome est surplombé d’une petite bursite). La sensibilité de l’IRM est estimée par Zanetti à 83 % avec une spécificité de 100 % pour la détection des névromes de Morton [5].

Fig. 18-9 Aspect en IRM d’un névrome de Morton.

a. Coupe frontale centrée sur les métatarsiens en pondération T1 : syndrome de masse ovalalre interdigitale (flèche) de signal intermédiaire en T1 (isoéchogène par rapport au muscle). b. Coupe frontale centrée sur les métatarsiens en pondération T2 : aspect en discret hypersignal T2 (flèche) sur cette séquence avec saturation de la graisse. Remarquez la petite bursite intercapitale de signal liquidien en T2 « chapeautant » le névrome (*). c. Névrome de bas signal T2 (sans saturation de la graisse).

Sa prise de contraste est également variable en intensité, mais est toujours homogène, à la différence de la bursite où la prise de contraste est périphérique.

L’imagerie moderne a montré le caractère souvent bilatéral (dans presque la moitié des cas) [6] et multiple des névromes.

Bursite inter-capito-métatarsienne

C’est une collection liquidienne développée entre deux têtes métatarsiennes, secondaire à l’inflammation d’une bourse physiologique. Cette irritation peut être d’origine mécanique, conséquence d’un trouble de la statique de l’avant-pied, ou secondaire à un rhumatisme inflammatoire. Il existe également des bursites calcifiantes de type apatite (fig. 18-10).

Fig. 18-10 Bursite calcifiante.

Formation inter-capito-métatarsienne dense de type apatite (a) s’évacuant sur le cliché de contrôle (b) effectué quelques semaines après le cliché initial.

En IRM, la bursite inter-capito-métatarsienne apparaît comme une zone en hyposignal en T1, ne prenant le contraste qu’en périphérie, en hypersignal liquidien en T2 (ce qui permet de la différencier facilement d’un névrome de Morton dont l’hypersignal T2 est rarement franc).

L’IRM est parfois nécessaire en cas de doute échographique ou dans certains rares cas préopératoires (fig. 18-11). Une injection intraveineuse de gadolinium peut permettre d’affirmer le diagnostic en cas de doute avec un névrome de Morton. En effet, le névrome prend globalement le gadolinium alors que la bursite ne prend le contraste qu’au niveau de ses parois.

Fig. 18-11 Volumineuse bursite intercapitale en IRM (bilan préopératoire).

Notez la prise de contraste des épaisses parois de la bursite.

En échographie, la bursite est une formation hypoéchogène intermétatarsienne, comme le névrome de Morton, mais sans raccordement avec le nerf, se collabant quasiment complètement lors de la compression (fig. 18-12). Il est parfois possible de visualiser le nerf interdigital, plus dorsal, ce qui permet d’affirmer le diagnostic de bursite sous-capitale.

Fig. 18-12 Bursite inter-capito-métatarsienne disparaissant à la compression dorsale de l’espace interdigital (coupes sagittales d’échographie).

Bursite sous-capito-métatarsienne

Elle correspond à une collection liquidienne à paroi plus ou moins épaisse et plus ou moins bien limitée, développée sous une tête métatarsienne (fig. 18-13), sans anomalie du tendon fléchisseur ni de l’articulation. Elle est habituellement secondaire à un trouble statique (avant-pied rond), à un rhumatisme inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde) ou à une arthropathie microcristalline. Elle a la même sémiologie que la précédente, mais se situe sous une tête métatarsienne. Elle est très bien analysable en échographie où elle apparaît comme une zone hypoéchogène. L’échographie est généralement suffisante pour diagnostiquer une bursite inter- ou sous-capito-métatarsienne. En IRM, elle présente les mêmes caractéristiques de signal que la bursite intercapito-métatarsienne, mais pas la même localisation. Tardivement, ces bursopathies peuvent comporter une forte composante fibreuse de bas signal T1 et T2. Elle se situe bien sûr sous la tête d’un métatarsien. L’IRM peut être nécessaire dans le cadre du bilan préopératoire de certaines de ces bursites. Le problème diagnostic avec un granulome ou un abcès suite à un corps étranger (échardes, morceau de verre) peut se poser. La localisation est alors particulièrement importante (zone d’appui ?). L’échographie permettra au mieux d’affirmer ou de retrouver le ou les corps étrangers.

Fig. 18-13 Bursite sous-capitale en échographie.

À noter la composante liquidienne (flèche) et la composante tissulaire (têtes de flèche) des parois de cette bursite.

Syndrome d’instabilité du 2^e ou du 3^e rayon

C’est une arthropathie mécanique métatarsopha-langienne, favorisée par une insuffisance fonctionnelle du 1^er métatarsien et un M2 ou M3 long, liée à une rupture progressive de la plaque plantaire.

Ce syndrome d’instabilité est la conséquence d’une surcharge mécanique de l’articulation. Il est donc fréquemment rencontré en cas d’hallux valgus, mais également en cas d’hallux rigidus.

Ce syndrome évolue en trois temps : synovite, subluxation dorsale réductible de l’orteil puis déformation fixée. Seul le premier de ces temps a besoin d’une imagerie autre que les simples radiographies.

Radiologiquement, on observe au début un épanchement intra-articulaire ou une synovite qui se manifeste parfois par un petit élargissement de l’interligne articulaire. Assez rapidement apparaît un pseudo-pincement de l’interligne articulaire sur le cliché de face qui est en fait lié à un début de subluxation dorsale de la phalange proximale, dont on peut apprécier le positionnement par rapport à la tête métatarsienne soit sur un cliché parfaitement de profil en charge, soit sur une incidence déroulée du pied.

L’examen de choix est ensuite l’échographie. On recherchera l’association :

– d’une synovite de la MTP,

– d’une ténosynovite (ou un épanchement liquidien dans la gaine) du tendon fléchisseur réalisant un double épanchement (ou une double synovite)

– une rupture de la plaque plantaire (fig. 18-14).

Fig. 18-14 Coupes sagittales échographiques typiques d’un syndrome du 2^e rayon.

a. Vue sagittale dorsale : une rupture de la plaque plantaire en échographie (flèche). b. Vue sagittale plantaire : synovite MTP 2. c. Vue sagittale plantaire : épanchement dans la gaine des tendons fléchisseurs du 2^e orteil.

Grâce aux machines d’échographie actuelles, cette rupture est directement visible en échographie (fig. 18-15). Certains auteurs préconisent la réalisation de tests dynamiques pour sensibiliser l’étude de la plaque plantaire, lésion qui doit être recherchée pour affirmer le syndrome du 2^e rayon en échographie. La synovite articulaire doit également être présente, car la pathologie dégénérative de la plaque plantaire est fréquente et souvent asymptomatique après 50 ans. La ténosynovite n’est pas toujours associée à ce syndrome. En cas de synovite de la MTP sans lésion de la plaque plantaire et sans rhumatisme inflammatoire, une fracture sous-chondrale ou une arthropathie devra être suspectée (intérêt d’un complément IRM en cas de suspicion de fracture de contrainte sous-chondrale).

Fig. 18-15 Aspects échographiques normal et pathologique d’une plaque plantaire.

a. Aspect échographique normal en coupe sagittale d’une MTP : la plaque plantaire est échogène jusqu’à son insertion distale sur la base de P1. b. Aspect échographique d’une rupture distale de la plaque plantaire (flèches limitant une zone hypoéchogène voire anéchogène à son insertion distale).

Nous ne nous attarderons pas sur la sémiologie IRM, qui est traitée dans le chapitre 18.3.

L’IRM permet d’étudier directement l’état anatomique de la plaque plantaire [7,8] et des ruptures distales grâce aux coupes sagittales T2 au mieux avec saturation de la graisse.

Il faut savoir que si la sensibilité de l’échographie et de l’IRM est bonne, sa spécificité est médiocre et l’échographie semble finalement supérieure à l’IRM si on corrèle les lésions retrouvées à la chirurgie [9,10].

Fractures de contrainte des métatarsiens

Le problème diagnostique se pose au début de l’évolution, quand les clichés sont encore normaux.

La TDM, à ce stade, n’est guère plus contributive que les clichés simples.

La scintigraphie fixe d’emblée.

L’IRM est positive précocement, il existe une plage intra- et périosseuse en hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. L’injection intraveineuse de gadolinium provoque un rehaussement de signal qui démasque parfois le trait de fracture, demeuré en hyposignal. Néanmoins, cette injection est la plupart du temps inutile.

Plutôt que d’avoir recours à ces examens lourds, on peut simplement attendre 15 j, et refaire un cliché : le cal débutant est en règle évident après ce délai. Il existe un autre moyen économique et immédiat de résoudre ce problème : l’échographie, qui peut mettre en évidence dès les premiers jours une augmentation focale hypoéchogène de l’épaisseur du périoste [11] correspondant à un petit hématome ou à un œdème en regard d’une corticale hyperéchogène linéaire qui apparaît normale en échographie (fig. 18-16). La présence de cet hématome périosté, alors que les clichés simples sont encore normaux, atteste d’une pathologie d’origine osseuse qui, dans le contexte, a la même valeur que celle de la scintigraphie.

Fig. 18-16 Fracture de fatigue en échographie : remarquez l’hématome sous-périosté (flèche) hypoéchogène, la petite apposition périostée et le cône d’atténuation correspondant (flèches pleines).

Les fractures de contrainte sous-chondrales des têtes métatarsiennes sont moins évidente à diagnostiquer radiographiquement. Elles sont en général visibles sur les clichés simples sous la forme d’une désorganisation de la trabéculation spongieuse sous-chondrale d’une tête métatarsienne, avec souvent une bande dense sous-chondrale (fig. 18-17). Elle s’accompagne toujours d’une synovite articulaire visible en échographie. Après quelques jours apparaît fréquemment une apposition périostée du col métatarsien. L’IRM est souvent l’examen de choix pour dépister un hypersignal T2 diffus de la tête métatarsienne avec parfois un petit trait de fracture visible en T2 et parfois, mieux, en T1. Ces aspects seront traités dans le chapitre suivant.

Fig. 18-17 Fracture de fatigue sous-chondrale de la tête du 2^e métatarsien visible sous la forme d’un fin liseré condensant (flèche) interrompant la trabéculation normale.

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