Chapitre 13 Tendon tibial postérieur et spring ligament

Introduction

Le muscle tibial postérieur est fléchisseur plantaire et inverseur du pied. Le tendon tibial postérieur (TTP) est un support dynamique de l ’arche médiale du pied. C’est un des tendons de la cheville le plus souvent lésé, en particulier chez la femme d’âge moyen. L’insuffisance du TTP est une des causes majeures de pied plat acquis chez l’adulte.

Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et l’examen physique. Un diagnostic précoce permet de prévenir des séquelles et des déformations définitives. Cependant, tous les pieds plats acquis ne sont pas dus à une déficience du TTP et peuvent être secondaires à une synostose du tarse, une arthropathie inflammatoire, une arthropathie neurogène, une pathologie neuromusculaire ou à des lésions traumatiques ligamentaires du médiotarse. Les radiographies ne permettent un diagnostic qu’au stade tardif des déformations, alors que l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) détectent les lésions tendineuses précoces. Le spectre des lésions anatomiques responsables d’un déficit du TTP est large et comprend les avulsions du tendon sur l’os naviculaire, les ruptures intratendineuses, les ruptures partielles et les ténosynovites sans rupture. L’étiologie dégénérative est de loin plus fréquente que les atteintes inflammatoires ou post-traumatiques. Sans traitement avec renfort de l’arche plantaire ou chirurgie correctrice, le pied plat par insuffisance du TTP va progressivement s’aggraver. Cette évolutivité est due à l’atteinte progressive des autres structures de soutien de l’arche plantaire, c’est-à-dire le spring ligament, les ligaments du sinus du tarse et l’aponévrose plantaire.

Le TTP peut être divisé en trois parties présentant chacune une anatomie et une pathologie spécifique : rétromalléolaire, inframalléolaire et terminale.

Tendon rétromalléolaire

Anatomie

Le TTP est le tendon le plus antérieur et le plus médial des tendons rétro- et inframalléolaire médial (fig. 13-1). Le tendon du muscle long fléchisseur des orteils chemine juste en arrière et présente un calibre deux fois inférieur (fig. 13-2).

Fig. 13-1 Trajet du tendon tibial postérieur : portions rétromalléolaire (1), inframalléollaire (2) et insertion (3).

Tendon long fléchisseur des orteils (têtes de flèche).

Fig. 13-2 Coupe axiale rétromalléolaire médiale en IRM pondérée T1 et en échographie.

Le TTP (flèche) présente un calibre double du tendon long fléchisseur des orteils (tête de flèche).

Tendinopathie chronique

La femme de plus de 50 ans en surcharge pondérale est particulièrement exposée à des atteintes dégénératives du TTP. Le sportif de haut niveau présente un mécanisme différent : course avec de brusques changements de direction (basket, tennis, football…) [1]. Des ruptures tendineuses ont été décrites sur des fractures fermées basses de la malléole médiale [2].

Une ténosynovite est considérée comme un facteur favorisant dû à un entraînement excessif, une hyperpronation mal compensée ou un traumatisme direct. En cas de persistance des agressions, une fissuration longitudinale du tendon n’est pas rare. Le trajet rétromalléolaire correspond à une zone critique hypovascularisée sans mésotendon du TTP subissant des forces de cisaillement (enroulement contre la malléole médiale) [1].

Plus rarement, le tendon peut présenter une ténosynovite chronique dans le cadre d’une affection inflammatoire systémique (polyarthrite rhumatoïde [PR], lupus, goutte, arthropathies séronégatives). Cette prolifération synoviale ne doit pas prêter à confusion pour une rupture complète du tendon [3].

Cliniquement, la patiente présente un pied plat et un valgus de l’arrière-pied avec une flexion plantaire du talus sur les radiographies. Le caractère rapidement évolutif de l’aplatissement du pied est un signe indirect majeur d’insuffisance du TTP. Johnson et Strom ont proposé une classification du pied plat valgus acquis de l’adulte en quatre stades (tableau 13-1) [4].

Tableau 13-1 Classification de Johnson et Strom des insuffisances du TTP [4]

Les radiographies à réaliser sont :

• incidence de profil en charge avec mesure de l’angle de Djian-Annonier ;

• incidence de pied de face en charge avec mesure de la divergence talocalcanéenne ;

• incidence de cheville de face avec cerclage métallique de Méary avec mesure du valgus de l’arrièrepied.

Cette déformation doit bénéficier dans un premier temps d’un traitement orthopédique, par exemple des semelles. Des gestes chirurgicaux sur les tissus mous (synovectomie, transfert tendineux) sont souvent proposés au stade initial pour tenter de stopper l’évolution ; ils sont fréquemment associés à un geste osseux dans les stades évolués [5,6]. Le bilan radiographique confirme les déformations cliniques, mais surtout les quantifie en cas de planification chirurgicale. Les techniques vont de l’ostéotomie calcanéenne associée à un transfert tendineux à l’arthrodèse d’une ou plusieurs articulations (sous-talienne, talonaviculaire, calcanéocuboïdienne) [7].

L’imagerie moderne échographique et par résonance magnétique permet d’apprécier au mieux les dégâts des parties molles. L’échographie est guidée par l’examen clinique avec une étude comparative avec doppler puissance et dans les deux plans de l’espace. L’exploration du versant médial de la cheville doit cependant s’intégrer dans un protocole d’exploration systématique des régions antérolatérale, latérale et antérieure de la cheville. Le plan médial est examiné en valgus, le patient se tournant sur le côté homolatéral, ou en décubitus dorsal, avec la hanche en rotation externe et le genou fléchi à 30°, cheville en position neutre, de telle façon que la face médiale de la cheville regarde vers le haut (fig. 13-3). Il n’existe pas de manœuvre de mise en tension du tendon. Le plan axial est essentiel dans le trajet rétromalléolaire.

Fig. 13-3 Exploration du trajet rétromalléolaire du TTP pour les coupes axiales en échographie.

De nombreuses classifications des tendinopathies tibiales postérieures ont été proposées, dont celle de Rosenberg dès 1988 (fig. 13-4) [8] :

• type 1 : tendon hypertrophié, hétérogène avec fissurations longitudinales partielles possibles ;

• type 2 : diminution segmentaire de calibre du tendon (microfissures progressives) ;

• type 3 : rupture complète.

Fig. 13-4 Classification des tendinopathies du tibial postérieur en trois types selon Z.S. Rosenberg [8].

La sémiologie échographique du TTP ne lui est pas spécifique :

• péritendinopathie à la suite de surcharge mécanique avec un liseré hypoéchogène péritendineux, voire anéchogène s’il existe un épanchement dans la gaine tendineuse (fig. 13-5) ;

• tendinopathie mécanique globale : tuméfaction fusiforme hypoéchogène avec perte du parallélisme des bords. Le doppler puissance peut objectiver quelques flux vasculaires intratendineux. Il s’agit plutôt d’un stade cicatriciel (fig. 13-6) ;

• tendinopathie focale nodulaire, rare dans le TTP ;

• fissure intratendineuse avec dissection des fibres dans le plan longitudinal par des clivages hypoéchogènes. Une ténosynovite est fréquente quand les fissures communiquent avec la gaine. Une étude transversale fine est indispensable. L’artéfact d’anisotropie ne doit pas égarer et doit au contraire être utilisé comme aide au diagnostic ;

• rupture partielle avec diminution de la surface tendineuse sur les coupes transversales (fig. 13-7) ;

• rupture totale dont le diagnostic échographique n’est pas toujours aisé. Le siège de la rupture peut être comblé par des débris fibrineux. Les berges tendineuses sont souvent irrégulières avec quelques fibres résiduelles donnant un aspect effiloché et non une rupture franche (fig. 13-8 et13-9).

Fig. 13-5 Ténosynovite du TTP.

Épanchement anéchogène (a) et de haut signal en T2 (c). Signal Doppler positif (b) et fin rehaussement en T1 Fat Sat gadolinium (d) de la synoviale.

Fig. 13-6 Tendinopathie chronique du tibial postérieur stade 1.

Coupe axiale écho (a) et écho-Doppler (b). Coupe axiale T1 (c) et T2 FS (d). Hypertrophie tendineuse sans solution de continuité (flèche). Foyers de fissuration, de remaniements dégénératifs, hémorragiques et cicatriciels. Réaction œdémateuse de la malléole interne.

Fig. 13-7 Tendinopathie chronique du tibial postérieur stade 2.

Coupe panoramique longitudinale : atteinte plus évoluée avec un tendon aminci (flèches) [allongement en chewing-gum].

Fig. 13-8 Rupture complète du TTP (stade 3).

Coupe axiale (a) avec extrémité tendineuse irrégulière et gaine vide (b) au niveau de la rupture. Coupe panoramique longitudinale (c) : les extrémités tendineuses rompues (flèches) sont effilochées.

Fig. 13-9 Rupture complète du TTP (stade 3).

Coupes axiales IRM STIR : (b) la gaine est vide (flèche) et les extrémités tendineuses apparaissent sur les coupes (a) et (c).

L’IRM du TTP ne nécessite pas de plan de coupe oblique particulier. Le plan axial est fondamental pour le trajet rétromalléolaire. Le tendon n’est pas exposé au phénomène de l’angle magique dans cette portion, aussi les séquences T1 et en densité de proton Fat Sat sont utiles. Une séquence T2 à TE long est cependant nécessaire en complément à la recherche d’un épanchement ténosynovial et s’avère indispensable pour les portions plus distales du tendon. L’injection intraveineuse de gadolinium n’est pas nécessaire, mais s’avère utile sur les séquences T1 FS pour différencier les problèmes mécaniques purs sans rehaussement ténosynovial des pathologies inflammatoires.

Les performances initiales rapportées de l’IRM dans les ruptures du TTP étaient très élevées avec une sensibilité de 95 %, une spécificité de 100 % et une précision de 96 % [8]. Il n’est cependant pas toujours facile de distinguer une tendinose d’une rupture partielle, mais ces deux entités sont-elles vraiment différentes[9] ? Les lésions dégénératives du TTP entraînent peu ou pas d’anomalies de signal, à la différence des fissures. De toute façon, la prise en charge des tendinoses, des ruptures partielles et des ténosynovites est similaire. Les performances comparées de l’échographie et de l’IRM montrent une supériorité de l’échographie avec une meilleure sensibilité ou une meilleure spécificité selon les séries [10–13]. Cela s’explique par la situation superficielle du tendon favorable à l’échographie et la meilleure analyse de sa structure fibrillaire.