ITEM 18. Grossesse extra-utérine (GEU)
Objectifs :
Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Grossesse extra-utérine non rompue (sans choc hémodynamique)
■ Prévalence : 2 % des grossesses s’implantent hors de l’utérus.
■ La visualisation d’une grossesse intra-utérine élimine une grossesse extra-utérine : GEU + GIU = grossesse hétérotopique (1/40 000 cas).
■ Dans un dossier de métrorragies et/ou de douleur pelvienne chez la femme en âge de procréer, il convient de toujours éliminer une grossesse extra-utérine (pronostic vital potentiellement engagé à cours terme).
■ Dans un dossier de GEU, la prise en charge thérapeutique dépend principalement du tableau clinique et de la gravité : urgence chirurgicale ou alternative médicamenteuse.
■ Cependant, une GEU non compliquée ne veut pas dire systématiquement traitement médical avec méthotrexate : il y a des indications et des contre-indications qui peuvent alors imposer une chirurgie hors de l’urgence immédiate.
■ Dans le cas d’un traitement médical par méthotrexate, ne pas oublier le bilan préthérapeutique et la surveillance.
Quel est votre diagnostic?
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE NON COMPLIQUÉE DROITE OU GAUCHE.
Terrain = présence de facteurs de risque :
▸ antécédent de :
♦ GEU
♦ infection génitale : salpingite (ou endométrite) en particulier à Chlamydia
♦ geste endo-utérin : curetage
♦ chirurgie pelvienne
♦ péritonite (appendicite)
▸ endométriose
▸ stérilet et microprogestatif (cf. le mot du conférencier)
▸ tabac
▸ âge
Clinique :
▸ DOULEURS PELVIENNES ± intenses, permanentes, latéralisées
▸ MÉTRORRAGIES classiquement SÉPIA peu abondantes
▸ douleur latéralisée lors du toucher vaginal
▸ signes d’irritation péritonéale : nausées, diarrhée, scapulalgie
▸ peut être asymptomatique (découverte échographique fortuite)
Paraclinique :
▸ bêta-hCG positives (et stagnation de la cinétique des bêta-hCG)
▸ échographie pelvienne :
♦ VACUITÉ UTÉRINE avec un ENDOMÈTRE ÉPAIS
♦ ± VISUALISATION D’UNE MASSE LATÉRO-UTÉRINE et/ ou d’un HÉMATOSALPINX
▸ signes indirects de GEU : ÉPANCHEMENT péritonéale (CUL-DE-SAC DE DOUGLAS et loge de MORISSON)
Signes négatifs :
Hémodynamique stable pas de signe de rupture tubaire.
Quelles sont les explications à donner à la patiente sur la démarche diagnostique?
IMPLANTATION ECTOPIQUE ⇒ RISQUE DE RUPTURE TUBAIRE = HÉMOPÉRITOINE ET CHOC HÉMORRAGIQUE ⇒ PRONOSTIC VITAL ENGAGÉ.
On suspecte que la grossesse, au lieu de s’implanter dans la cavité utérine, s’est implantée à un autre endroit : en général dans l’ampoule tubaire. Le risque est que la grossesse déchire la trompe et provoque une hémorragie interne pouvant entraîner rapidement le décès de la patiente.
▸ Si les bêta-hCG sont supérieures 1500 UI et que l’on ne voit pas de sac gestationnel dans la cavité utérine, c’est que la patiente fait probablement une grossesse extra-utérine, IL FAUT LA TRAITER.
▸ Si les bêta-hCG sont inférieures à 1500 UI et si la clinique n’est pas typique, on ne peut pas conclure (⇒ GLI). Trois hypothèses restent possibles :
♦ grossesse intra-utérine évolutive trop jeune pour être vue à l’échographie
♦ fausse couche spontanée
♦ grossesse extra-utérine
▸ Consultation à 48 heures avec dosage plasmatique de l’hCG et échographie pelvienne :
♦ un doublement du taux d’hCG témoigne le plus souvent d’une bonne évolutivité de la grossesse et est en faveur du caractère intra-utérin (à confirmer à l’échographie)
♦ une chute franche du taux d’hCG signe une fausse couche précoce
♦ une stagnation de l du taux d’hCG est en faveur d’une mauvaise évolutivité de la grossesse et s’oriente plutôt vers une localisation ectopique
▸ INFORMATION DE LA PATIENTE SUR LES CIRCONSTANCES QUI DOIVENT L’AMENER À RECONSULTER EN URGENCE : douleur brutale, malaise ou saignement abondant.
Cette prise en charge ne peut être réalisée qu’après avoir obtenu la certitude que la patiente a compris sa pathologie et la gravité possible de la situation et la nécessité de la surveillance. Une telle prise en charge ambulatoire ne se conçoit que si la patiente peut reconsulter rapidement en cas de besoin…
Quelles sont les indications et les contre-indications au traitement par méthotrexate?
Indications :
▸ terme théorique < 7 SA
▸ masse latéro-utérine non visible ou de moins de 4 cm
▸ absence d’activité cardiaque embryonnaire visible
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