17: Tumeurs cutanées non mélaniques, prémalignes et malignes

17 Tumeurs cutanées non mélaniques, prémalignes et malignes



Carcinome basocellulaire




image Le carcinome basocellulaire est un cancer cutané dérivant des kératinocytes de la couche basale de l’épiderme.


image C’est l’affection maligne la plus courante chez l’être humain.


image S’ils ne sont pas traités, les carcinomes basocellulaires vont localement envahir la peau avoisinante et détruire les tissus sous-jacents.


image Rarement, les carcinomes basocellulaires peuvent métastaser.



Anamnèse




image Le carcinome basocellulaire peut se manifester à n’importe quel âge. On l’observe cependant plus couramment chez les personnes âgées.


image L’incidence la plus élevée se rencontre chez les caucasiens ou les personnes de teint clair.


image Il est moins courant chez les Hispaniques et les Asiatiques et rare chez les Africains.


image Des expositions cumulatives aux rayons ultra-violets sont le principal risque de développer un carcinome basocellulaire.


image Les tumeurs se manifestent le plus généralement sur la peau du visage exposée au soleil, le cuir chevelu, les oreilles et le cou. Elles sont moins fréquentes sur le tronc et les membres.


image On distingue plusieurs variantes cliniques de carcinome basocellulaire : le carcinome basocellulaire nodulaire, le carcinome basocellulaire pigmenté, le carcinome basocellulaire superficiel, le carcinome basocellulaire micronodulaire et le carcinome basocellulaire sclérodermiforme.


image Chaque forme est différente en aspect clinique, histologie et agressivité.


image Le carcinome basocellulaire nodulaire est le type le plus habituel.



Manifestations cutanées




image En général, les carcinomes basocellulaires sont roses, violacés, ou blanc perlé, avec parfois des papules ou des nodules translucides.


image Ils peuvent avoir une surface lisse couverte de télangiectasies.


image La papule ou le nodule s’agrandissent lentement, s’aplatissant au centre ou peuvent développer une bordure surélevée.


image Les tumeurs saignent fréquemment, et deviennent érosives, croûteuses et ulcérées au centre.


image Les carcinomes basocellulaires peuvent contenir de la mélanine qui donne un aspect tacheté de couleur marron, noire ou bleue.


image Le curetage trouve une texture molle de la lésion comparativement à la peau normale en périphérie.


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Carcinome basocellulaire nodulaire




image La lésion commence comme une papule nacrée, blanche ou rose, en forme de dôme, ou un nodule avec des télangiectasies.


image Le centre s’ulcère fréquemment, devient hémorragique et forme ensuite des croûtes et des squames.


image La croissance est irrégulière, formant une masse ovale ou multilobulaire.


image Les manifestations ci-dessus sont caractéristiques et sont facilement reconnues par les spécialistes de la peau.


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Présentation classique du carcinome basocellulaire nodulaire. Tumeur nacrée en forme de dôme avec des télangiectasies serpentant de manière aléatoire à la surface.


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Ce carcinome basocellulaire nodulaire a été diagnostiqué au départ comme nævus. La lésion s’est agrandie et s’est ulcérée. Une biopsie a permis de confirmer le diagnostic.


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Le carcinome basocellulaire peut apparaître sur l’oreille. Ces lésions sont souvent incluses dans la peau et ne sont pas prises en compte jusqu’à ce qu’elles s’agrandissent. Le carcinome épidermoïde peut avoir un aspect identique.


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Le carcinome basocellulaire apparaît comme un nodule perlé avec des télangiectasies et une nécrose centrale avec érosion.


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Les carcinomes basocellulaires nodulaires sont courants sur le nez. Cette lésion s’est ulcérée puis a commencé à guérir. Les tumeurs nasales sont mieux traitées par chirurgie micrographique de Mohs.


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Plaque d’aspect cicatriciel, plate, rose avec une bordure de l’hélix de l’oreille, caractéristique d’un carcinome basocellulaire sclérodermiforme.


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Carcinome basocellulaire typique, avec une surface rose, lisse, presque translucide et des télangiectasies diffuses.


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Le carcinome basocellulaire nodulaire peut être profond et peu visible. L’étirement de la peau accentue la tumeur nodulaire nacrée.


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Le cycle de croissance, d’ulcération et de guérison continue pendant que la masse s’étend en périphérie et en profondeur. Les lésions peuvent atteindre une taille importante.


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Les carcinomes basocellulaires peuvent se manifester comme des ulcères ne guérissant pas et peuvent apparaître sur n’importe quelle surface du corps, y compris la vulve.



Carcinome basocellulaire pigmenté




image Il est cliniquement identique au carcinome basocellulaire nodulaire, mais avec présence à l’intérieur de petites taches de mélanine.


image Le pigment peut être épars ou diffus et il peut ressembler à un mélanome.


image L’évolution naturelle et l’agressivité de la tumeur sont similaires à celles d’un carcinome basocellulaire non pigmenté.


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Nodule lisse perlé avec télangiectasies et pigmentation grise diffuse caractéristique d’un carcinome basocellulaire pigmenté.


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Carcinome basocellulaire pigmenté montrant une surface perlée avec des zones pigmentées.


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Le carcinome basocellulaire pigmenté est un carcinome basocellulaire nodulaire contenant de la mélanine. Il a un aspect nacré typique, accompagné de télangiectasies superficielles observées dans le carcinome basocellulaire nodulaire. Le mélanome fait partie du diagnostic différentiel.



Carcinome basocellulaire superficiel




image Il s’agit de la forme la moins épaisse et la moins agressive de carcinome basocellulaire.


image Les lésions sont typiquement multiples et surviennent plus tôt dans la vie comparativement à un carcinome basocellulaire nodulaire.


image On l’observe généralement sur le tronc et les membres comparativement à un carcinome basocellulaire nodulaire.


image Les lésions sont plus plates, parfois atrophiques et pas aussi profondément invasives que les lésions du carcinome basocellulaire nodulaire.


image Les bords sont moins distincts mais ont le même aspect rose perlé.


image La traction sur la peau peut accentuer la surélévation des bords.


image La tumeur s’étend en périphérie, parfois sur plusieurs centimètres. Elle ne devient invasive qu’après une très longue période.


image Les plaques squameuses rouges, rondes à ovales, peuvent être confondues avec de l’eczéma, du psoriasis, une maladie de Paget extramammaire ou une maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ).


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Carcinome basocellulaire superficiel. Les plaques squameuses rouges circonscrites, rondes à ovales, ressemblent à celles de l’eczéma, du psoriasis, de la maladie de Paget extramammaire ou de la maladie de Bowen. Le carcinome basocellulaire superficiel s’étend en périphérie, parfois de plusieurs centimètres. Il devient invasif après une très longue période de temps.


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Le carcinome basocellulaire superficiel peut être confondu avec l’eczéma, le psoriasis ou la dermatophytie. Il saigne et guérit par cycles, tout comme une cellule basale nodulaire. La lésion peut augmenter en taille et recouvrir des surfaces très larges avant que le diagnostic ne soit établi. Les lésions tendent à rester superficielles, mais peuvent par la suite pénétrer profondément dans le derme ou le tissu sous-cutané. Une biopsie a montré que les cellules tumorales étaient superficielles et la lésion a guéri avec l’application, un jour sur deux, de crème d’imiquimod.



Carcinome basocellulaire micronodulaire




image Le carcinome basocellulaire micronodulaire ressemble médicalement au carcinome basocellulaire nodulaire. On observe cependant au microscope des îlots de cellules tumorales se prolongeant au-delà des marges cliniques.


image Puisque cette variante histologique se prolonge au-delà des frontières cliniques suspectées, elle se reproduit plus fréquemment après un traitement traditionnel.


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Le dos est un site courant du carcinome basocellulaire superficiel. Le patient ne se rendait pas compte de l’existence de la lésion. Le bord net est caractéristique. L’eczéma a un bord moins distinct. Cette lésion n’a pas de squame argentée caractéristique du psoriasis. La surface de ces tumeurs est souvent croûteuse. Cette lésion a été traitée avec de la crème d’imiquimod.



Carcinome basocellulaire sclérodermiforme




image Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est la variante la plus subtile et la moins courante de carcinome basocellulaire ; il est également le plus difficile à supprimer.


image Les lésions ressemblent à du tissu cicatriciel et peuvent apparaître blanc pâle tirant sur le jaune et cireuses à la palpation.


image En raison de l’aspect inoffensif de cette variante, la biopsie et le diagnostic sont souvent retardés.


image Les frontières sont indistinctes et les cellules tumorales peuvent s’étendre au-delà de la lésion clinique.


image Ainsi, à la différence de la variante nodulaire, les tumeurs sont plus susceptibles de récidiver après une excision.


image Les formes sclérodermiformes sont plus agressives, tendent à récidiver plus souvent et doivent être suivies de près.


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Carcinome basocellulaire avec une partie centrale cicatricielle plane et atrophique et par ailleurs des nodules plus en relief comportant des croûtes hémorragiques. Parce que ces types de carcinomes basocellulaires surviennent dans la peau normale et n’ont pas de relief, il y a souvent un retard de diagnostic.


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Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est cireux, ferme, plat ou légèrement en relief, blanc pâle ou jaunâtre et ressemble à une sclérodermie localisée.



Nævomatose basocellulaire (ou syndrome de Gorlin)




image La nævomatose basocellulaire est une affection autosomique dominante causant des carcinomes basocellulaires multiples et de nombreuses anomalies associées de la peau, du squelette et du système nerveux central.


image Les anomalies cutanées comprennent des carcinomes basocellulaires multiples apparaissant dans l’enfance, ainsi que des pits palmoplantaires.


image Les anomalies faciales comportent un gros nez, des sourcils épais et un hypertélorisme.


image Les anomalies squelettiques comprennent des kystes odontogéniques, des bosses frontales, un hypertélorisme, une cyphoscoliose et un raccourcissement des quatrièmes métacarpiens.


image Les anomalies du système nerveux central comprennent la calcification de la faux du cerveau et la possibilité de développement d’un médulloblastome.


image Cécité, surdité et convulsions peuvent faire partie du syndrome.


image Ces patients posent un problème thérapeutique étant donné l’augmentation du nombre de tumeurs basocellulaires, le jeune âge, les altérations fonctionnelles après excisions chirurgicales, et la possibilité de métastases.



Examens de laboratoire et explorations




image L’histologie montre des nids de kératinocytes basaloïdes tumoraux groupés dans un stroma particulier dans des carcinomes basocellulaires nodulaires et pigmentés.


image Dans les cas de carcinome basocellulaire nodulaire, on observe de plus grands îlots de cellules tumorales dans le derme ; les îlots tumoraux peuvent être pleins ou peuvent contenir des cavités kystiques.


image Le carcinome basocellulaire pigmenté est semblable au carcinome basocellulaire nodulaire. La différence réside dans le fait que les îlots tumoraux contiennent des foyers ou des amas de mélanine.


image Dans les cas de carcinomes basocellulaires sclérodermiformes, des cordons ressemblant à du collagène et de fines bandes de cellules tumorales sont dispersés dans un stroma fibreux.



Évolution et pronostic




image En l’absence de traitement, les carcinomes basocellulaires persistent, s’agrandissent, s’ulcèrent et envahissent et détruisent les structures environnantes.


image Les carcinomes basocellulaires insuffisamment traités récidivent, le plus souvent sous les cicatrices, ce qui en retarde la détection.


image Chez les patients qui ont un carcinome basocellulaire, le risque annuel de développer un autre carcinome basocellulaire augmente jusqu’à 5 %.



Discussion




image Les carcinomes basocellulaires constituent très rarement une menace vitale, mais des métastases peuvent survenir, particulièrement chez les patients immunodéprimés.


image Selon l’emplacement de la tumeur, la destruction locale du tissu sain peut aboutir à une détérioration importante. Les tumeurs insuffisamment traitées peuvent s’étendre sans que cela soit détecté et détruire de grandes zones du visage, du cou et du cuir chevelu.



Traitement




image Le but du traitement est l’élimination de la tumeur et le retour à une forme anatomique et à une fonction normales.


image Le traitement du carcinome basocellulaire est déterminé par la taille et l’emplacement de la tumeur, la variante histologique et les soucis du patient.


image L’aspect esthétique de la cicatrice est important mais secondaire.


image L’agressivité clinique est en corrélation avec le type histologique.


image Les différentes options thérapeutiques incluent la cryothérapie, le curetage, l’électrochirurgie, l’excision traditionnelle, la chirurgie micrographique de Mohs, les rayons, la chimiothérapie topique, l’immunothérapie, le traitement photodynamique, et peut-être dans le futur l’inhibition de la transcription du gène du carcinome basocellulaire.



Cryothérapie




image Certaines tumeurs basocellulaires fines et certains carcinomes basocellulaires peuvent être détruits par cryothérapie appuyée.



Curetage




image Les petites tumeurs légèrement nodulaires ayant des bords bien délimités peuvent être enlevées ou détruites par curetage.


image Cette méthode est très efficace utilisée seule ou avec l’électrochirurgie.



Électrochirurgie




image L’électrochirurgie comporte un curetage avec ou sans électrodessication de la tumeur basocellulaire.


image Elle est habituellement effectuée pour de petits carcinomes basocellulaires nodulaires ou superficiels bien définis.


image Le taux de guérison à 5 ans après curetage approche 92 % pour les tumeurs primitives, mais seulement 60 % pour les tumeurs récidivantes.


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La plupart des carcinomes basocellulaires ont un noyau mou qui peut facilement être enlevé par curetage.



Excision




image L’excision en ambulatoire ou en hospitalisation est préférée pour les carcinomes basocellulaires nodulaires bien définis.


image L’excision permet la confirmation des marges chirurgicales et une suture ; elle peut être préférée à l’électrochirurgie pour certaines tumeurs.


image Le taux de guérison à 5 ans dépasse 90 % pour les lésions primitives et 85 % pour les lésions récidivantes avec cette technique.


image Elle est la méthode préférée pour supprimer les carcinomes basocellulaires en dehors de la face.



Chirurgie micrographique de Mohs




image La chirurgie micrographique de Mohs est une méthode d’excision tumorale très spécialisée qui épargne les tissus sains. Elle est utilisée pour les tumeurs de localisations difficiles, notamment les carcinomes basocellulaires.


image Cette méthode est utilisée dans les cas de carcinomes basocellulaires récidivants, les formes histologiquement agressives de carcinomes basocellulaires, les tumeurs situées dans des zones anatomiquement importantes (telles qu’autour des yeux, sur les ailes du nez, sur la bouche et sur les oreilles) et les tumeurs ayant un risque élevé de récidive. C’est le traitement de choix pour le carcinome basocellulaire sclérodermiforme.


image La technique comporte une réduction de volume de la tumeur suivie de l’excision de la tumeur avec des marges étroites, reprise par étapes.


image Elle est guidée par la cartographie séquentielle en trois dimensions des zones congelées.


image Cela permet une confirmation histologique de l’ablation de la tumeur avec des marges chirurgicales minimales.


image Le taux de guérison à 5 ans, pour l’excision de Mohs, approche 90 % pour les tumeurs primitives et 96 % pour les tumeurs récurrentes.


image La chirurgie micrographique de Mohs est utile lorsqu’il est nécessaire d’épargner le tissu en raison de l’emplacement anatomique et dans les cas de tumeurs récidivantes et de carcinomes basocellulaires ayant des bords indistincts.



Radiothérapie




image La radiothérapie peut être utile dans les cas de tumeurs sur des zones difficiles à traiter chirurgicalement, telles que les paupières, ainsi que pour les patients qui ne peuvent pas ou sont peu disposés à tolérer la chirurgie.


image Le taux de guérison à 5 ans est d’environ 90 % aussi bien pour les tumeurs primitives que pour les récidives.


image L’aspect esthétique peut être excellent. Cependant, les changements provoqués par une radiothérapie à long terme sur la peau traitée peuvent limiter l’utilisation de ce moyen chez les patients âgés.



Chimiothérapie non chirurgicale et immunothérapie




image L’imiquimod en crème topique à 5 % est un modificateur de la réponse immunitaire qui est efficace à 85 %, ou mieux, dans les cas de carcinomes basocellulaires superficiels. Son application quotidienne pendant 6 semaines par le patient à la maison aboutit dans la plupart des cas à une éradication complète. L’inflammation au site du traitement peut être importante ; des périodes de pause peuvent être nécessaires.


image L’imiquimod a moins été étudié pour les carcinomes basocellulaires nodulaires ; il est un peu moins efficace pour les carcinomes basocellulaires nodulaires que pour les carcinomes basocellulaires superficiels.


image Le 5-fluorouracile en crème est un agent chimiothérapique topique qui peut aussi être utilisé pour traiter les carcinomes basocellulaires superficiels.


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Ce carcinome basocellulaire superficiel avait été précédemment traité par curetage. Il est réapparu en périphérie, plusieurs mois plus tard.



Traitement photodynamique




image La combinaison d’un agent photosensibilisant, soit l’acide aminolévulinique (ALA), soit le méthyl aminolévulinate (MAL), et d’une source lumineuse de lumière bleue (415 nm) ou de lumière rouge (diode), peut être utilisée pour traiter les tumeurs superficielles, y compris les carcinomes spinocellulaires in situ et les carcinomes basocellulaires superficiels.


image L’agent photosensibilisant est appliqué sur la peau au niveau de la tumeur et on attend pendant 1 à 3 heures qu’il soit absorbé.


image L’agent appliqué est transformé en protoporphyrine IX et la source lumineuse excite la porphyrine ; il en résulte la formation d’oxygène à l’état de singlets qui altère une grande partie des cellules cancéreuses dans la zone traitée.


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Le carcinome basocellulaire superficiel de gauche a été traité avec de la crème d’imiquimod, appliquée un jour sur deux. Il s’est produit une inflammation intense et le traitement a été arrêté. La lésion a guéri et il n’y a eu aucune récidive.



Inhibition de la voie de signalisation Patched/Hedgehog




image Le gène patché, un gène suppresseur des tumeurs des cellules basales, est déficient dans les carcinomes basocellulaires, ce qui permet une augmentation de la fonction du proto-oncogène régulateur.


image Les premières études et les essais cliniques ont montré qu’un médicament oral peut prévenir l’inhibition du gène patché.


image Si ces essais montrent une efficacité, ce sera une importante option thérapeutique pour ceux qui ont des carcinomes basocellulaires métastatiques ou inopérables.



Conseils et recommandations




image Le patient doit être informé du fait que les carcinomes basocellulaires ne sont ni insignifiants, ni fatals.


image Les patients doivent être suivis après le traitement car ces tumeurs peuvent récidiver et le risque de développer d’autres carcinomes basocellulaires est augmenté.


image Tous les patients ayant des carcinomes basocellulaires nécessitent un suivi pour surveiller le développement de nouvelles tumeurs et de récidives sur la zone traitée, indépendamment du traitement utilisé.


image Les carcinomes basocellulaires peuvent se manifester en tant qu’ulcères ne guérissant pas et peuvent apparaître sur n’importe quelle zone du corps, y compris les organes génitaux et les jambes.


image Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme est une papule blanche, ferme, plate à légèrement surélevée, pâle tirant sur le blanc et pouvant ressembler à une cicatrice ; il peut être négligé lors de l’examen clinique mais confirmé histologiquement. Il est plus agressif que les autres variantes de carcinome basocellulaire et récidive souvent en l’absence de traitement approprié.



Kératose actinique




image Les kératoses actiniques sont des lésions très courantes, kératosiques, ayant un potentiel malin.


image Elles sont considérées comme des précurseurs intraépidermiques ou des lésions précoces de carcinomes spinocellulaires.


image Les lésions sont le plus généralement observées sur les zones exposées au soleil, chez les patients âgés, de teint clair et ayant eu une exposition importante au soleil durant leur vie.



Anamnèse




image Les années d’exposition répétée au soleil et les lésions causées aux kératinocytes mènent au développement de kératoses actiniques.


image Les différentes lésions deviennent progressivement plus courantes après l’âge de 40 ans.


image Les lésions multiples sont courantes chez les personnes ayant une peau de phototypes I et II.


image La régression spontanée ou la progression vers un carcinome spinocellulaire peuvent survenir.


image Il est difficile de prédire quelles lésions vont progresser en cancers invasifs, mais les lésions hypertrophiques semblent être plus inquiétantes.


image Environ 10 % des kératoses actiniques évoluent, sur plusieurs années, en carcinome épidermoïde invasif.


image Les patients greffés ayant une kératose actinique doivent être suivis de près. L’évolution des lésions en carcinome épidermoïde est beaucoup plus courante chez ces patients et le potentiel métastatique est augmenté.


image Les kératoses actiniques sont accompagnées d’autres signes d’exposition chronique au soleil, tels qu’une pigmentation inégale, une atrophie ou un amincissement cutané et des télangiectasies.


image Les lésions sont observées principalement sur le visage, la tête, le cou et le dos des mains.


image Les kératoses actiniques se manifestent au départ comme des zones de rougeur ou de télangiectasies mal définies.


image Avec le temps, la lésion devient mieux définie et présente des squames fines, adhérentes, jaunâtres ou transparentes.


image À ce stade, il est parfois plus facile de détecter les lésions par la palpation que par l’observation.


image On peut observer un léger changement de la texture de la peau, associé à un érythème minime.


image Avec le temps, les squames adhérentes deviennent progressivement plus épaisses et jaunes.


image Les squames peuvent former une structure kératinisée ou un papillome corné.


image Sans biopsie cutanée, de telles lésions avancées peuvent être difficiles à distinguer d’un carcinome épidermoïde invasif et devraient vraisemblablement être traitées comme un carcinome épidermoïde.


image L’expression « kératose actinique pigmentée extensive » décrit les kératoses actiniques ayant une pigmentation réticulée fine et une desquamation minimale ; elles peuvent imiter un lentigo solaire ou un mélanome in situ.


image Le lentigo malin (mélanome in situ) apparaît comme une tache pigmentée et se manifeste également le plus souvent sur une peau lésée par le soleil. Il peut être confondu avec une kératose actinique extensive ; aussi, une biopsie peut être nécessaire pour établir le diagnostic correct.



Chéilite actinique




image La chéilite actinique est une dysplasie kératinocytaire de la lèvre inférieure, induite par le soleil. Il y a des croûtes et une hyperkératose focale, accompagnées d’une irrégularité du bord libre de la lèvre, qui est blanchâtre ou grise


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image Les lésions actiniques situées à cet endroit peuvent être tout à fait discrètes sur le plan clinique mais se comporter de manière agressive.


image Comme ses équivalents cutanés, la chéilite actinique peut évoluer en carcinome épidermoïde manifeste de la lèvre.


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Kératose actinique. Lésion précoce. Les squames sont jaunes, nettes et très adhérentes.


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Kératose actinique. De nombreuses lésions sont présentes sur le bras. Une lésion dense unique a été excisée. Les autres lésions ont guéri après une cure de 7 semaines avec du 5-fluorouracile topique.


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Kératose actinique. Lésion précoce avec des vaisseaux dilatés et des squames minimes.


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Une kératose actinique pigmentée a toutes les caractéristiques de la kératose actinique. On observe des squames superficielles nettes et adhérentes, ainsi qu’une pigmentation brune subtile à intense.


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Les kératoses actiniques sont des plaques ou des papules rouges à roses, rugueuses comme du papier de verre.



Examens de laboratoire et explorations




image La biopsie est souvent utile pour distinguer les kératoses actiniques évoluées et la chéilite actinique du carcinome épidermoïde invasif, mais elle n’est souvent pas nécessaire et la plupart des médecins se fient à leur expertise clinique.


image La caractéristique histologique est un épiderme désorganisé avec atypies kératinocytaires.


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Une squame épaisse, jaune, sur une papule rose d’une peau altérée par le soleil est une manifestation typique de kératose actinique.


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Kératose actinique du nez avec une squame épaisse, jaune, adhérente.


image Par définition, l’invasion du derme par des kératinocytes atypiques n’est pas observée dans les cas de kératose actinique.


image De même, les lésions de kératose actinique pigmentée extensives montrent des atypies kératinocytaires avec une pigmentation accrue, tandis que des mélanocytes atypiques sont observés dans le lentigo malin.



Évolution et pronostic




image Un petit pourcentage des lésions de kératose actinique régressent spontanément grâce à une protection continue contre le soleil. Cependant, d’autres kératoses actiniques évoluent en carcinome épidermoïde.


image Le comportement d’une lésion individuelle ne peut pas être prévu par l’examen clinique, même si les lésions hypertrophiques sont plus susceptibles de progression.


image On estime que 20 % des patients ayant des kératoses actiniques multiples développent un carcinome épidermoïde à partir d’une ou de plusieurs lésions.


image Les carcinomes épidermoïdes se développant sur l’oreille, le cuir chevelu ou le bord libre de la lèvre sont plus susceptibles de métastaser que les carcinomes épidermoïdes situés à d’autres endroits de la peau ; les kératoses actiniques de ces zones sont donc plus à risque et doivent être traitées de manière agressive.



Discussion




image Les lésions inflammatoires impliquant la tête et le cou, telles que la dermite séborrhéique et la rosacée, peuvent gêner la détection des kératoses actiniques. Une prise en charge adéquate de ces lésions inflammatoires aide à l’identification et au traitement rapides des kératoses actiniques.


image Les kératoses actiniques du bas des jambes sont fréquemment multiples, hyperkératosiques et réparties sur une grande surface.


image De nombreuses lésions peuvent se former sur le dos de la main ; ces lésions peuvent évoluer facilement en carcinome épidermoïde.


image Les patients transplantés et les autres patients immunodéprimés posent un difficile problème de traitement. Ces patients ont une grande incidence de carcinomes épidermoïdes


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Une kératose actinique peut accumuler des squames denses à la surface et devenir une corne. Ces lésions sont excisées. Un carcinome épidermoïde a un aspect identique.


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Presque toute la surface du nez est recouverte de squames. Cette kératose actinique étendue est traitée au mieux par du 5-fluorouracile topique.


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La chéilite actinique se manifeste par un érythème et une desquamation. Il y a disparition du contour des lèvres et la peau devient lisse et érodée.


et de métastases. Un traitement adéquat et agressif des kératoses actiniques et des carcinomes épidermoïdes débutants est donc essentiel.



Traitement




image Un patient ayant des kératoses actiniques multiples a besoin d’au moins un suivi annuel, mais c’est souvent plus pour certains patients qui ont eu des atteintes liées au soleil plus extensives.


image Les lésions apparentes représentent une partie seulement du nombre total de zones cutanées comportant des kératinocytes atypiques réellement présentes.


image La majeure partie des atypies sont dispersées dans la peau lésée par le soleil et se situent en deçà du niveau de détection clinique.


image Avec le temps, ces patients développeront très certainement des lésions de kératose actinique plus apparentes sur le plan clinique.


image Il faut encourager une protection appropriée contre le soleil, grâce à des vêtements protecteurs et des écrans solaires, afin de limiter davantage les lésions.


image La méthode la plus courante d’ablation est la destruction par azote liquide (cryothérapie) sur les lésions superficielles isolées.


image Les patients ayant une héliodermie diffuse ou des lésions multiples et récidivantes posent des problèmes thérapeutiques difficiles.


image Il est bien documenté que les patients qui ont de nombreuses kératoses actiniques ont un risque augmenté de développer des carcinomes épidermoïdes avec le temps.


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Cette kératose actinique était présente depuis plus de 3 ans. La zone centrale s’est érodée et s’est transformée en carcinome épidermoïde invasif. Les caractéristiques typiques d’une kératose actinique sont observées en périphérie.


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Cette kératose actinique couvre une large surface. Elle a été traitée par portions et a guéri après trois séances de cryothérapie.


image Le 5-fluorouracile topique à 5 % et 0,5 % permet de traiter les lésions existantes et de réduire le nombre des kératinocytes atypiques dans l’épiderme ; il a constitué le traitement topique, non chirurgical standard des kératoses actiniques.


image Le traitement doit être adapté en termes de nombre d’applications par jour et de durée.


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Chimiothérapie topique par 5-fluorouracile. Les lésions sont inflammatoires pendant la première semaine de traitement.


image Bien que le traitement de toutes les zones lésées par le soleil soit approprié, il est rarement pratique de traiter de grandes surfaces en une seule fois, certains patients préférant plutôt le traitement successif de zones limitées.


image Un érythème apparaît s’il y a présence de kératoses actiniques. Il est suivi de sensation de cuisson, de brûlure et de suintement. Le traitement peut être arrêté avant la fin de la cure de 3 semaines, si apparaissent une inflammation intense, des croûtes ou une gêne.


image Les patients doivent être évalués pendant la période de traitement en ce qui concerne la gêne et les autres complications.


image Il a été démontré que la crème imiquimod à 5 %, un modificateur de la réponse immunitaire, permet de traiter efficacement les kératoses actiniques multiples, en applications trois à cinq fois par semaine pendant 4 semaines.


image Des modifications inflammatoires semblables à celles observées avec le 5-fluorouracile se manifestent avec l’imiquimod.


image Un traitement photodynamique avec soit l’acide aminolévulinique (ALA) soit le méthyl lévulinate (MAL) est encore une autre option pour traiter une héliodermie diffuse extensive et de multiples kératoses actiniques en permettant de traiter une grande surface.


image Comme avec les traitements locaux mentionnés ci-dessus, il y a un érythème, une inflammation et une gêne, mais ils sont de durée plus brève.


image Toutes les méthodes destructives enlèvent l’épiderme avec un effet minimal sur le derme. Toutes les personnes ont un certain risque d’hypopigmentation ultérieure et de formation de cicatrices, notamment chez celles de teint mat. Cela doit être clairement expliqué au patient avant le traitement.



Traitement d’une chéilite actinique




image La chéilite actinique peut être traitée par différentes méthodes qui doivent être expliquées au patient ainsi que les effets secondaires.


image La cryothérapie peut être utilisée pour traiter la chéilite actinique, sur des zones limitées ou vastes d’altérations photoprovoquées de la muqueuse labiale.


image La vermillonectomie au laser CO2 est une autre option pour une chéilite actinique étendue.


image Le 5-fluorouracile et l’imiquimod peuvent également être utilisés sur la muqueuse (avec précaution), mais la réaction peut être brutale et inconfortable.


image L’application de 5-fluorouracile et d’imiquimod sur la muqueuse orale est discutée et doit être de plus courte durée comparativement à la fréquence des applications cutanées.



Conseils et recommandations




image Un carcinome épidermoïde invasif peut se développer à partir d’une kératose actinique, surtout avec des lésions épaisses, hypertrophiques ou ne réagissant pas au traitement.


image Les kératoses actiniques de la muqueuse orale prédisposent particulièrement à l’évolution vers un carcinome épidermoïde.


image Une biopsie doit être envisagée chez n’importe quel patient ne répondant pas convenablement au traitement de routine d’une kératose actinique et dans les cas de kératoses actiniques récidivantes ou hypertrophiques.


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Un diagnostic clinique de carcinome épidermoïde a été établi sur cette lésion épaisse. La biopsie a cependant prouvé qu’il s’agissait d’une kératose actinique dont toutes les cellules atypiques étaient confinées dans l’épiderme.


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Les kératoses actiniques présentant sur le dos des mains et des avant-bras sont souvent très épaisses. Il peut être difficile de différencier une kératose actinique du carcinome épidermoïde invasif par un simple examen.

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May 22, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 17: Tumeurs cutanées non mélaniques, prémalignes et malignes

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