ITEM 17. Complications de la grossesse
Métrorragies (hors grossesse extra-utérine)
Objectifs :
Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
– hémorragie génitale;
– HTA gravidique;
– pré-éclampsie;
– menace d’accouchement prématuré;
– diabète gestationnel.
Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.
Les étiologies et les prises en charges diffèrent selon le terme de la grossesse!
■ 1ertrimestre :
• éliminer la GEU (toujours la craindre…);
• fausse couche hémorragique;
• penser à la môle devant des métrorragies associées à des vomissements résistants au traitement.
■ 3etrimestre :
• sang noir peu abondant = hématome rétroplacentaire : chercher le contexte et en particulier la pré-éclampsie;
• sang rouge = placenta prævia : évaluer l’urgence en fonction de l’abondance et de la tolérance maternelle et fœtale.
■ Accouchement (travail et délivrance) :
• rupture utérine;
• hémorragie de Benckiser : rupture d’un vaisseau fœtal prævia : c’est le fœtus qui saigne (ça va très vite : 250mL…);
• hémorragie de la délivrance : n’oubliez aucune étape de la prise en charge obstétricale ET réanimatoire.
Métrorragies du 1er trimestre
Étiologie des métrorragies au 1er trimestre
Causes liées à la grossesse :
▸ GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 
▸ FAUSSE COUCHE SPONTANÉE
▸ GROSSESSE INTRA-UTÉRINE ÉVOLUTIVE
▸ grossesse môlaire
Causes non liées à la grossesse :
▸ cancer du col
▸ ectropion cervical
▸ cervicite
▸ plaie traumatique vulvaire ou vaginale
Diagnostic d’une grossesse môlaire (môle hydatiforme)
Clinique :
▸ métrorragies du 1er trimestre
▸ signes sympathiques de grossesse exacerbés avec des vomissements incoercibles
Bilan :
▸ échographie :
♦ image anormale du placenta ou de tout le contenu utérin avec une image en tempête de neige
♦ présence possible d’un embryon (môle embryonnée)
▸ biologie : bêta-hCG très élevées (> 100 000 UI)
▸ confirmation du diagnostic : par examen anatomopathologique du produit de curetage
Prise en charge :
▸ urgence thérapeutique : hospitalisation en service de gynécologie
▸ Mise en condition de la malade :
♦ repos au lit
♦ voie veineuse périphérique
▸ bilan en urgence :
♦ BILAN PRÉOPÉRATOIRE : groupe ABO, Rhésus (deux déterminations), RAI, NFS-plaquettes, TP et TCA
♦ bêta-hCG si non encore prélevées
♦ radiographie de thorax de face
▸ traitement étiologique :
♦ TRAITEMENT CHIRURGICAL par ASPIRATION–CURETAGE
♦ sous contrôle échographique et injection de Syntocinon® (utéro-contractant)
♦ envoi du produit pour EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
♦ un CONTRÔLE ÉCHOGRAPHIQUE de la vacuité utérine est effectué
▸ traitement symptomatique :
♦ antalgiques : Perfalgan® IV
♦ anti-émétiques : métoclopramide (Primpéran®) IV
▸ Surveillance :
♦ clinique : métrorragies, douleur, tension artérielle, pouls, température
♦ biologique : bêta-hCG hebdomadaires jusqu’à négativation puis mensuelles pendant 6 mois, puis tous les 2 mois pendant 6 mois
▸ éducation de la patiente : éviter une nouvelle grossesse pendant au moins un an après négativation
Risques à moyen et long terme :
En cas d’augmentation des bêta-hCG, craindre un CHORIOCARCINOME :
▸ bilan d’extension :
♦ ponction lombaire avec dosage des bêta-hCG dans le liquide céphalorachidien
♦ échographie pelvienne
♦ radiographie de thorax
♦ scanner cérébral
♦ échographie hépatique
♦ artériographie des artères hypogastriques
▸ bilan préthérapeutique : bilan hépatique et créatinémie
▸ traitement : chimiothérapie (méthotrexate IV)
▸ surveillance
Métrorragies du 3e trimestre
NB : Pas de toucher vaginal avant d’avoir éliminé un placenta prævia, car risque d’hémorragies cataclysmiques. Une échographie vaginale prudente est possible et oriente le diagnostic (contrôle visuel).
Prise en charge d’une hémorragie génitale abondante sur placenta prævia à terme chez une femme qui n’est pas en travail
▸ URGENCE THÉRAPEUTIQUE : PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL ENGAGÉ.
▸ Prise en charge multidisciplinaire : obstétricien, pédiatre et anesthésiste sur place.
▸ Contrôle échographique de la vitalité fœtale : présence d’une activité cardiaque, localisation placentaire.
▸ Bilan biologique en urgence :
♦ bilan préopératoire : groupe ABO, Rhésus (deux déterminations), RAI, NFS-plaquettes, TP et TCA
♦ test de Kleihauer
▸ Prise en charge réanimatoire :
♦ pose de deux voies veineuses périphériques : remplissage vasculaire avec macromolécules
♦ oxygénothérapie
♦ en cas d’hémoglobine inférieure à 6,5g/dL ou de mauvaise tolérance au saignement : transfusion de culots globulaires iso-groupe, iso-Rhésus
▸ Transfert au bloc opératoire : extraction fœtal et placentaire en urgence par CÉSARIENNE.
▸ Prise en charge néonatal du nouveau-né.
▸ EN URGENCE :
♦ prévention de l’allo-immunisation Rhésus si mère de Rhésus négatif et nouveau-né de Rhésus positif : injection de gammaglobulines anti-D
♦ surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement
Prise en charge d’une hémorragie peu abondante sur placenta prævia avant 36 SA
▸ Hospitalisation en service de grossesse pathologique.
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