ITEM 17. Complications de la grossesse
Diabète gestationnel et préexistant
Objectifs :
Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
– hémorragie génitale ;
– HTA gravidique ;
– pré-éclampsie ;
– menace d’accouchement prématuré ;
– diabète gestationnel.
Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.
■ Le dépistage doit être systématiquement proposé entre 24 et 28 SA.
■ La prise en charge comprend un régime diététique avec éducation de la patiente (autosurveillance avec glycémie capillaire) et surveillance échographique du poids fœtal et de l’index amniotique. En cas de mauvais équilibre du diabète, ne pas hésiter à introduire l’insulinothérapie.
■ Enjeu = il convient de différencier un diabète préexistant à la grossesse (type 1 ou 2) et donc présent au 1er trimestre avec des risques tératogènes ET un véritable diabète apparu pendant la grossesse (après le 2e trimestre) :
♦ pour le diabète de type 1, la patiente est déjà connue et traitée et une grossesse n’est envisageable que sous certaines conditions d’équilibre du diabète ;
♦ concernant la découverte d’un diabète en cours de grossesse, la question est de savoir s’il préexistait (diabète de type 2 méconnu) ou s’il est dû à la grossesse. Certaines équipes proposent alors un dépistage, sur facteur de risque, dès le 1er trimestre.
■ Hyperglycémies non contrôlées au 1er trimestre ⇒ risque malformatif.
■ Hyperglycémies non contrôlées en fin de grossesse ⇒ macrosomie fœtale.
Dépistage du diabète gestationnel
Interrogatoire = recherche de facteurs de risque :
▸ antécédent de diabète gestationnel
▸ antécédents familiaux de diabète
▸ antécédents de malformations fœtales, de mort fœtale in utero, de macrosome
▸ obésité
Dépistage entre 24 et 28 SA selon deux modalités :
Il se fait soit en deux temps : test de O’Sullivan puis HGPO, soit en un temps : test OMS.
•SOIT TEST DE O’SULLIVAN = test de dépistage du diabète gestationnel. Méthode :
Glycémie à jeun et 1 heure après l’ingestion de 50 g de sucre :
▸ normales : glycémie à jeun < 0,95 g/L et à 1 heure < 1,4 g/L
▸ si valeurs anormales, faire une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) à 100 g
HGPO = test diagnostique de diabète gestationnel. Méthode :
Glycémie à jeun puis 1, 2 et 3 heures après ingestion de 100 g de sucre :
▸ normales :
♦ à jeun : < 0,95 g/L
♦ H1 < 1,8 g/L
♦ H2 < 1,6 g/L
♦ H3 < 1,4 g/L
▸ DEUX VALEURS PATHOLOGIQUES POSENT LE DIAGNOSTIC DE DIABÈTE GESTATIONNEL
100 % des patientes qui ont un test de dépistage O’Sullivan > 2 g/L ont une HGPO pathologique.
•SOIT TEST OMS. Méthode :
Glycémie à jeun puis 2 heures après ingestion de 75 g de glucose per os :
▸ à jeun : < 0,95 g/L
▸ H2 < 1,4 g/L
NB : Ce dépistage en début de 3e trimestre ne permet en rien de présumer de l’état de la patiente auparavant : est-ce un vrai diabète apparu en cours de grossesse avec un risque de macrosomie essentiellement, ou alors est-ce un diabète préexistant à la grossesse (diabète non insulinodépendant) avec un risque malformatif surajouté (effet tératogène de l’hyperglycémie au premier 1er trimestre)?
Particularités de la surveillance d’une grossesse chez une femme avec un diabète préexistant
▸ Suivi MULTIDISCIPLINAIRE avec obstétricien, échographiste, endocrinologue et nutritionniste.
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