Facteurs de risque: Les études des cancers, quels qu’ils soient, distinguent en général les formes héréditaires ou héritées des maladies sporadiques, ou apparemment aléatoires, liées à l’âge, à l’environnement ou à d’éventuelles altérations génétiques (voir tableau 17-1). Cependant, pour le CEO, la prédisposition héréditaire est extrêmement rare ; elle comprend une affection desquamante appelée tylosis palmoplantaire, dans laquelle la desquamation affecte surtout les mains et les pieds, mais l’œsophage peut aussi être atteint. Une autre affection rare, le syndrome de Plummer-Vinson ou syndrome de Paterson-Brown Kelly, se caractérise par une glossite, des membranes œsophagiennes et une anémie ferriprive. Dans les deux affections, il est probable que l’inflammation chronique déclenche la cascade d’événements qui aboutissent au CEO.

La grande majorité des cas de CEO sont imputables à la cigarette ou à l’alcool, mais surtout à leur combinaison. Les deux exercent des effets délétères synergiques par leur contenu en divers produits chimiques cancérigènes comme des composés N-nitroso, des hydrocarbures aromatiques polycycliques et des amines aromatiques. Le risque relatif de CEO est de 6,2 chez ceux qui fument plus de 25 cigarettes par jour. Il faut une abstinence de près de 10 ans pour atténuer le risque. Les fumeurs qui consomment de la bière et du whisky multiplient de 10 à 25 fois le risque accru de développer un CEO. En fait, le type d’alcool et le mode de distillation joueraient un rôle essentiel. Dans le monde, les facteurs de risque de certaines zones endémiques seraient des carences en vitamines A, B₁₂, C et E et acide folique ainsi qu’en certains minéraux (zinc, sélénium, molybdène). Toutes ces vitamines et tous ces minéraux exercent des effets antioxydants directs ou indirects, ces carences empêchant l’homéostasie et la régénération des épithéliums ainsi que des tissus.

L’achalasie est un autre facteur de risque de CEO. Il s’agit d’une affection due à une aganglionose (développement insuffisant de cellules neuroganglionnaires impliquées dans le péristaltisme du tractus digestif [NdT]) du plexus d’Auerbach. Les conséquences sont, entre autres, de la dysphagie, des douleurs thoraciques et une perte de poids. Le CEO peut se manifester 10 à 20 ans après le diagnostic d’achalasie. Le mode de vie et les facteurs environnementaux qui prédisposent au CEO favorisent également le développement du carcinome épidermoïde de la tête et du cou (chapitre 15). Ces deux cancers peuvent donc survenir en même temps ou l’un après l’autre (synchrones ou asynchrones). Dans différentes parties du monde, le CEO est également associé à une sténose œsophagienne chronique due à l’ingestion accidentelle de soude, à la consommation de maté (infusion chaude de feuilles de l’arbre yerba maté), à la maladie cœliaque, au papillomavirus humain et à des expositions aux rayonnements.

Symptômes et signes: En général, la dysplasie épidermoïde œsophagienne ne suscite pas de symptômes. En revanche, le CEO, qui a une prédilection pour la moitié supérieure de l’œsophage, peut causer de la dysphagie, de l’odynophagie, une douleur thoracique typique ou atypique, des saignements gastro-intestinaux, des nausées, des vomissements, une perte de poids et de la malnutrition. Le CEO peut métastaser dans les ganglions lymphatiques locaux, les poumons, le foie et les os. Selon l’étendue de la maladie métastatique, celle-ci peut provoquer des douleurs osseuses, de la dyspnée ou des signes d’insuffisance hépatique, par exemple un ictère.

Examen clinique: Il faut détecter les signes de malnutrition, des altérations capillaires, cutanées et du lit des ongles. La perte de poids s’accompagne d’atrophie musculaire et peut mener à la cachexie. Des adénopathies peuvent être palpées dans les régions supraclaviculaires et antérieures du cou. Des métastases hépatiques sont des causes possibles d’hépatomégalie et de troubles hépatiques.

Examens de laboratoire: La maladie chronique et des saignements latents du tractus gastro-intestinal supérieur peuvent entraîner une anémie ferriprive progressive. Des vomissements sont susceptibles de causer une alcalose métabolique, tandis qu’une déshydratation peut être responsable d’hypernatrémie. Les métastases hépatiques peuvent perturber tant les tests de fonction cellulaire que d’élimination biliaire. On ne dispose pas de marqueurs spécifiques du CEO, mais un taux élevé de l’antigène carcino-embryonnaire (CEA) peut faciliter le diagnostic ou est un signe de récurrence de la maladie après traitement.

Étiologie: L’obésité (centrale) est un facteur de risque important pour l’ACO. Cela peut être lié à des facteurs mécaniques qui favorisent les reflux acides gastro-œsophagiens (RGO) ou à la libération de cytokines inflammatoires et d’adipokines qui agissent sur l’œsophage, ou à l’action combinée des deux mécanismes. Il est bien établi que le syndrome appelé « œsophage de Barrett » (OB) prédispose à l’ACO. Dans l’OB, l’épithélium pavimenteux stratifié normal est remplacé, dans la partie distale de l’œsophage à partir de la jonction OG et selon un gradient distoproximal, par un épithélium qui ressemble à celui de l’intestin grêle (métaplasie). Il a été démontré que l’OB est, lui aussi, favorisé par le RGO, mais aussi par le mélange de bile et de suc gastrique. La sclérodermie prédispose également à l’OB. Un petit sous-groupe de patients atteints d’OB peut évoluer vers l’ACO par étapes successives de dysplasies de bas puis de haut grade. Sur 441 patients atteints d’OB, 55 cas d’ACO surviendraient par an ; le risque de transformation maligne serait donc 125 fois plus élevé que dans la population générale.

Symptômes et signes: On estime que 5 à 15 % des patients atteints de RGO peuvent développer un OB, mais de telles études de population sont difficiles à poursuivre parce que des millions de personnes souffrent de RGO, et la plupart de celles-ci ne subissent pas d’endoscopie digestive haute. Les patients atteints d’OB ne se plaignent pas nécessairement de symptômes liés au RGO. Le RGO chronique avec un OB peut s’accompagner de sténoses œsophagiennes distales. En cas d’ACO, les patients peuvent souffrir de dysphagie, d’odynophagie, d’hémorragie digestive, de douleurs thoraciques, de nausées, de vomissements, de satiété précoce, de perte de poids et de malnutrition.

Examen clinique: L’examen du patient peut révéler des signes compatibles avec la malnutrition et la perte de poids. Des adénopathies doivent être recherchées et une hépatomégalie est possible. Les syndromes paranéoplasiques sont rares en cas d’ACO (ainsi qu’avec le CEO), par opposition au cancer bronchique non à petites cellules ou à l’adénocarcinome pancréatique. Néanmoins, il est important de s’assurer que l’ACO n’est pas confondu avec une pathologie bénigne comme un trouble primitif de la motilité œsophagienne.