16: Troubles fonctionnels et rééducation

Troubles fonctionnels et rééducation

S. GOTTENKIENE, D. LASSALLE, A. PÉCHEREAU, M. SANTALLIER and E. TOESCA

I – LA VISION DU SUJET STRABIQUE ¹

Que voit un sujet strabique ?

Les données sur ce que voit un sujet strabique sont très parcellaires et il existe très peu de travaux dans la littérature qui explorent ce sujet. Il est légitime de faire le constat suivant :

– il ne voit pas ou peu en relief ;

– il voit bien d’un œil.

Mais à quoi sert l’information visuelle de l’œil dévié ? Est-elle perdue ou utilisée ? Partiellement ou en totalité ? Pour notre réflexion, nous nous aiderons de l’article remarquable du Professeur Heimo Steffen, « La vision de l’œil amblyope fonctionnelle », publié dans les actes du colloque de Nantes 2007 ^[6].

La fovéola de l’œil dévié

Commençons par des remarques simples mais dont les conséquences sont importantes.

Si le sujet voit double, la fovéola de l’œil dévié est utilisée : ceci est plus fréquent et beaucoup moins gênant qu’on ne le pense (cf. « Diplopie et strabisme de l’adulte » au chapitre 12). En effet, un travail systématique sur une population d’adultes strabiques (bilans préopératoire et postopératoire) ^[2] fait par des membres de notre équipe a montré :

– une diplopie intermittente chez 30 % des patients ;

– une diplopie permanente (non gênante) chez 25 % des patients.

Si le sujet ne voit pas double, il existe une neutralisation fovéolaire. Mais quelle est l’intensité de cette neutralisation ? S’agit-il d’une exclusion ou d’une diminution du niveau de perception ?

Pour nous aider dans notre réflexion, nous allons utiliser plusieurs publications d’origine allemande car, il faut le reconnaître, ce sont surtout (exclusivement ?) nos collègues d’outre-Rhin qui ont étudié cette question.

Analyse d’articles

PUBLICATION DE HEINRICH HARMS

C’est une publication de 1937 qui nous servira de référence ^[1].

Buts de l’étude

– Déterminer quelles parties du champ visuel de l’œil droit et du champ visuel de l’œil gauche contribuaient au champ visuel binoculaire.

– Déterminer quelles parties du champ visuel binoculaire n’étaient pas perçues par un œil.

– Dans quelle(s) partie(s) du champ visuel binoculaire y a-t-il une suppression ?

Méthode

C’est la périmétrie binoculaire proportionnelle qui a été utilisée :

– périmétrie binoculaire avec lunettes rouge/vert et écran de Bjerrum ;

– stimulus lumineux de 2 cm de diamètre (perçu seulement par l’œil avec verre rouge) ;

– le patient doit indiquer la couleur du stimulus perçu (rouge, vert, mélange, changement de couleur ou deux marques).

CAS N° 1

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme convergent OD (22°).

– Relation sensorielle : exclusion OD.

– Acuité visuelle : OD : 2/35 ; OG : 5/5.

ANALYSE

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-1).

Fig. 16-1 Périmétrie binoculaire : cas n° 1. (D’après Harms H., 1937 ^[1].)

• TRACÉ DE GAUCHE (OG FIXATEUR)

On peut constater en fixation par le bon œil (OG) les faits suivants :

– il existe une utilisation quasi exclusive de l’œil gauche sur la totalité du champ visuel binoculaire ;

– l’œil droit amblyope n’est utilisé que vers la gauche ;

– on peut noter l’aspect arrondi du trait droit (trait épais) de délimitation des champs des deux yeux, situé au niveau de l’horizontalité, correspondant à la tache aveugle de l’œil gauche ;

– dans le champ visuel de l’œil droit (la partie gauche du champ visuel), une petite zone provient de l’œil gauche : c’est probablement une zone qui correspond à la tache aveugle de l’œil droit.

• TRACÉ DE DROITE : SCOTOMÉTRIE DE L’OD (OG FIXATEUR)

On peut constater les faits suivants :

– le scotome relatif de l’œil droit, qui non seulement touche la fovéola mais s’étend sur la totalité de l’aire maculaire (conséquence de l’amblyopie ?) ;

– un petit scotome dans le champ gauche, à proximité de la tache aveugle, qui correspond à la superposition de la macula de l’œil droit.

COMMENTAIRE

Ce premier cas montre que la coopération entre les deux yeux est complexe. L’œil dévié participe en permanence à l’activité binoculaire et le cerveau fait des arbitrages permanent entre l’information visuelle de chaque œil. Dès que l’information visuelle de l’œil dévié est supérieure à celle de l’œil fixateur, il choisit la première.

Par ailleurs, la dépression perceptive de la fovéola de l’œil dévié n’est pas limitée à la seule fovéola mais elle s’étend sur une bonne partie de l’aire maculaire. En tout cas, elle ne s’arrête pas « au couteau » au contact de la fovéola.

CAS N° 2

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme convergent OD (5°).

– Relation sensorielle : CRA.

– Acuité visuelle : OD : 5/35 ; OG : 5/4.

ANALYSE

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-2).

Fig. 16-2 Périmétrie binoculaire : cas n° 2. (D’après Harms H., 1937 ^[1].)

• TRACÉ DE GAUCHE : SCOTOMÉTRIE DE L’OG (OG FIXATEUR)

On constate deux scotomes dans le champ visuel gauche :

– le premier correspond au scotome de la tache aveugle de l’œil gauche (l’œil fixateur) ;

– le second est voisin de la tache aveugle.

Cette dépression perceptive relativement étendue dans le champ visuel temporal de l’œil gauche (bon œil) correspond à la projection de la zone maculaire de l’œil droit.

• TRACÉ DE DROITE : SCOTOMÉTRIE DE L’OD (OG FIXATEUR)

On constate un scotome en forme de poire. Il va du bord de la macula en nasal pour s’étendre et englober la tache aveugle en temporal.

COMMENTAIRE

La scotométrie de l’œil gauche fixateur (tracé de gauche) nous montre que le cerveau déprime l’information de l’œil fixateur quand l’information de l’œil non fixateur est plus pertinente. Ce fait est essentiel et doit être bien compris.

Le cerveau revient toujours à son modèle de référence : le sujet normal. Chez ce dernier, pour une direction visuelle donnée, c’est toujours l’information provenant de l’œil le plus pertinent, qui est utilisé. Chez le sujet strabique, le cerveau procède de la même façon. Il est donc essentiel que l’amblyopie soit parfaitement traitée.

CAS N° 3

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme convergent OD (7°).

– Relation sensorielle : CRA.

– Acuité visuelle : OD : 5/4 ; OG : 5/4.

ANALYSE

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-3).

Fig. 16-3 Périmétrie binoculaire : cas n° 3. (D’après Harms H., 1937 ^[1].)

• TRACÉ HAUT GAUCHE : SCOTOMÉTRIE DE L’OD (OD FIXATEUR)

On constate sur l’OD :

– un scotome temporal correspondant à la tache aveugle ;

– un scotome temporal correspondant à la projection de la macula de l’œil gauche sur l’œil droit fixateur.

• TRACÉ HAUT DROIT : SCOTOMÉTRIE DE L’OG (OD FIXATEUR)

On constate sur l’OG :

– un scotome central englobant la totalité de la macula ;

– l’emplacement correspondant à la tache aveugle.

• TRACÉ BAS GAUCHE : SCOTOMÉTRIE DE L’OG (OG FIXATEUR)

On constate sur l’OG :

– un scotome temporal correspondant à la tache aveugle ;

– un scotome temporal correspondant à la projection de la macula de l’œil droit sur l’œil gauche fixateur.

• TRACÉ BAS DROIT : SCOTOMÉTRIE DE L’OD (OG FIXATEUR)

On constate sur l’OD :

– un scotome central englobant la totalité de la macula ;

– l’emplacement correspondant à la tache aveugle.

COMMENTAIRE

La scotométrie de l’œil gauche fixateur nous montre que le cerveau déprime l’information de l’œil fixateur quand l’information de l’œil non fixateur est plus pertinente.

Le phénomène de commutation fovéolaire (on devrait dire maculaire en l’occurrence) est parfaitement mis en évidence avec un oubli de toute l’aire maculaire de l’œil dévié quel que soit l’œil dévié. On peut également noter que l’importance du scotome est à peu près identique quel que soit l’œil fixateur. Le fait d’être dévié l’emporte sur l’acuité visuelle.

CAS N° 4

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme divergent OD (7°).

– Relation sensorielle : exclusion alternante.

ANALYSE

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-4).

Fig. 16-4 Périmétrie binoculaire : cas n° 4. (D’après Harms H., 1937 ^[1].)

• TRACÉ GAUCHE : SCOTOMÉTRIE DE L’OG (OD FIXATEUR)

La totalité du champ nasal gauche est exclu. La macula de l’œil gauche dévié n’est pas exclue mais sa valeur fonctionnelle doit être fortement diminuée puisqu’il n’y a pas de diplopie de notée.

• TRACÉ DROIT : SCOTOMÉTRIE DE L’OD (OG FIXATEUR)

La totalité du champ nasal droit est exclu. La macula de l’œil droit dévié n’est pas exclue mais sa valeur fonctionnelle doit être fortement diminuée puisqu’il n’y a pas de diplopie de notée.

COMMENTAIRE

On peut noter que l’exclusion de chaque œil se fait relativement « au couteau » et correspond à la projection de la verticale sur le champ visuel de chaque œil dévié. Ce qui est en dehors (temporal) est utilisé, ce qui est en dedans (nasal) n’est pas utilisé.

Un autre fait doit être signalé. C’est l’extension du scotome de l’œil dévié au-delà de la macula de l’œil fixateur. Il y a une véritable protection cérébrale de la macula de l’œil fixateur, montrant que le signal le plus pertinent est favorisé.

PUBLICATION DE VOLKER HERZAU

C’est une publication de 1980 ^[3] qui nous servira de référence.

Méthode

C’est également la périmétrie binoculaire proportionnelle qui a été utilisée (cf. supra).

TRACÉ N° 1

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-5).

Fig. 16-5 Périmétrie binoculaire : tracé n° 1. (D’après Herzau V., 1980 ^[3].)

Tracé de droite

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme convergent sans amblyopie.

ANALYSE

Au centre, prévalence de l’œil fixateur (traits verticaux). Dans le reste du champ visuel binoculaire, il existe une rivalité binoculaire entre l’OD et l’OG.

Tracé de gauche

SITUATION CLINIQUE

– Microstrabisme convergent.

– Amblyopie OD : 0,4.

ANALYSE

Dans le champ visuel binoculaire, il existe une rivalité binoculaire entre OD et OG avec une zone de prévalence verticale de l’OD.

COMMENTAIRES

L’arbitrage se fait en fonction de la valeur fonctionnelle.

TRACÉ N° 2

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-6).

Fig. 16-6 Périmétrie binoculaire : tracé n° 2. (D’après Herzau V., 1980 ^[3].)

SITUATION CLINIQUE

– strabisme convergent.

– Absence d’amblyopie.

– CRA harmonieuse.

ANALYSE

Tracé gauche : fixation OD. Tracé droit : fixation OG.

Dans les deux champs visuels, le champ visuel binoculaire est divisé en trois :

– la partie gauche pour l’OD (traits verticaux) ;

– la partie droite pour l’OG (traits horizontaux) ;

– une zone intermédiaire existe au centre : elle est due à la rivalité binoculaire entre OD et OG.

COMMENTAIRES

Chez ce sujet normal, la déviation entraîne une compétition intense entre l’information visuelle de chaque œil avec une zone centrale de forte compétition. En périphérie, chaque œil l’emporte en fonction de sa valeur fonctionnelle.

TRACÉ N° 3

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-7).

Fig. 16-7 Périmétrie binoculaire : tracé n° 3. (D’après Herzau V., 1980 ^[3].)

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme convergent.

– Amblyopie OG : 0,02.

ANALYSE

La partie contrôlée par l’OG est très loin du centre du champ visuel.

COMMENTAIRES

La contribution de l’œil dévié au champ visuel binoculaire (à la binocularité) est très marginale. La relation avec la valeur fonctionnelle de la fovéola est évidente.

TRACÉ N° 4

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-8).

Fig. 16-8 Périmétrie binoculaire : tracé n° 4. (D’après Herzau V., 1980 ^[3].)

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme divergent.

– Absence amblyopie.

– CRA harmonieuse.

ANALYSE

La contribution de l’œil fixateur (OG) au champ visuel binoculaire est un peu plus grande que la contribution de l’œil dévié.

COMMENTAIRES

La encore, la contribution de l’œil dévié au champ visuel binoculaire (à la binocularité) est en relation directe avec la valeur fonctionnelle de la fovéola (acuité visuelle).

TRACÉ N° 5

Les tracés ont été relevés en périmétrie binoculaire (fig. 16-9).

Fig. 16-9 Périmétrie binoculaire : tracé n° 5. (D’après Herzau V., 1980 ^[3].)

SITUATION CLINIQUE

– Strabisme divergent avec hypertropie de l’OD.

– Amblyopie OD : 0,05.

ANALYSE

Malgré l’amblyopie forte de l’OD, les parties centrales de l’OD participent au champ visuel binoculaire, mais de façon extrêmement périphérique. Il existe une limite oblique pour les deux yeux.

COMMENTAIRES

La encore, la contribution de l’œil dévié au champ visuel binoculaire (à la binocularité) est en relation directe avec la valeur fonctionnelle de la fovéola (acuité visuelle).

Suite à ces remarquables travaux, on peut insister sur quelques points :

• l’information visuelle de chaque œil est utilisée : chez le strabique, les deux yeux participent à la perception du monde visuel mais de façon inégale ;

• la neutralisation n’est pas un phénomène « au couteau » (fig. 16-10) ; c’est un phénomène complexe où l’importance de la déviation et de l’amblyopie de l’œil dévié joue un rôle essentiel ;

Fig. 16-10 Scotome fovéolaire « au couteau ». (D’après Jampolsky A., 1955 ^[4].)

• la part de l’œil dévié dans le résultat final dépend de deux paramètres :

le niveau intrinsèque de performance visuelle de chaque œil : plus l’acuité visuelle de chaque œil est élevée, plus la coopération binoculaire est intense. L’œil amblyope est d’autant plus perdant que l’amblyopie est profonde. Le traitement de l’amblyopie est donc la priorité des priorités dans la prise en charge de tout sujet présentant un trouble oculomoteur. La notion d’une « petite amblyopie protectrice » n’a aucun support ;

l’importance de la déviation : plus l’angle est important, moins l’œil dévié participe à l’activité binoculaire ; l’obtention du plus petit angle est un des objectifs prioritaires du thérapeute.

Dans la coopération binoculaire du sujet strabique, les arbitrages du cerveau sont à chaque instant complexes et dynamiques. À chaque instant et pour chaque zone de l’espace, le cerveau arbitre entre l’information visuelle des deux yeux et choisit la plus pertinente.

Chez le sujet strabique, le système visuel fait les mêmes arbitrages que le sujet normal : il optimise le traitement de l’information visuelle provenant de chaque œil. Pour chaque direction visuelle, il utilise l’information la plus pertinente. La qualité de cette information est donc essentielle. De ce fait, les deux objectifs fondamentaux de la prise en charge d’un patient strabique sont :

• la guérison de l’amblyopie (aphorisme de Charles Rémy : « Le monoculaire précède le binoculaire. ») ;

• la réduction angulaire (aphorisme d’André Roth : « La vision binoculaire est angle-dépendante. »). Ces deux éléments avec le port de la correction optique totale — qui est l’élément le plus pertinent pour assurer la stabilité de la déviation au cours de la vie — constituent le trépied du « strabique heureux » de Charles Rémy (cf. fig. 1-1, au premier chapitre de cet ouvrage).

BlBLIOGRAPHIE

1. Harms, H. Ort und Wesen der Bildhemmung bei Schielenden. Albrecht v. Graefes Archiv für Ophthalmologie. 1937; 138:149–210.

2. Hatton, J, Chicot, ALa diplopie postopératoire chez les adultes opérés de strabisme. Nantes: Mémoire de fin d’études d’orthoptie, 2008.

3. Herzau, V. Untersuchungen über das binokulare Gesichtsfeld Schielender. Documenta Ophthalmologica. 1980; 49:221–284.

4. Jampolsky, A. Characteristics of suppression in strabismus. AMA Arch Ophthalmol. 1955; 54:683–696.

5. Péchereau, A. La vision du sujet strabique. In: La sensorialité. XXXV^e Colloque de Nantes (2010). Nantes: FNRO; 2011:183–195.

6. Steffen, H, La vision de l’œil amblyope fonctionnelle. L’amblyopie. XXXII^e Colloque de Nantes (2007). FNRO Éditions 2010; 39–56. http://www.amblyopie.net/Documents/Ambl/Ambl.html

II – LA RÉÉDUCATION ORTHOPTIQUE AUJOURD’HUI

Le bilan orthoptique décrypté pour le non-strabologue

POURQUOI DEMANDER UN BILAN ORTHOPTIQUE ?

L’ophtalmologiste prescrit un bilan orthoptique dans un but précis. Il peut adresser un patient qui se plaint de troubles fonctionnels ou un patient sans plainte mais pour lequel il suspecte un trouble oculomoteur :

– les signes fonctionnels sont variables : céphalées, diplopie, fatigue visuelle, difficulté à l’appréciation des distances, impression d’avoir un œil qui tourne, torticolis, mauvaise adaptation aux verres progressifs… ;

– adresser un patient sans plainte : pour dépister un strabisme, rechercher une microtropie devant une amblyopie unilatérale qui persiste malgré le port de la correction optique totale, un discret torticolis non remarqué par le patient ou son entourage, un trouble de la motilité révélé lors de la consultation ophtalmologique.

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Tags: Strabisme Rapport SFO 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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