16 Introduction • La performance diagnostique doit être suffisante pour détecter la ou les lésions recherchées. La modalité choisie tient compte principalement des deux caractéristiques suivantes : résolution en contraste et résolution spatiale : – résolution en contraste : rapport signal/bruit : la modalité choisie doit pouvoir offrir un contraste de la lésion par rapport aux autres structures (ou par rapport au bruit) suffisant pour détecter celle-ci. Par exemple, l’IRM est performante pour mettre en évidence une lésion ischémique dès les premières heures alors que le scanner est souvent normal ; – résolution spatiale : pour mettre en évidence une lésion, il faut que la taille de celle-ci soit au moins deux fois supérieure à la résolution spatiale de la modalité choisie. Ainsi, le scanner est performant pour la détection d’un trait de fracture millimétrique, alors que cette fracture sera invisible en IRM ; – sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) ou négative (VPN) : ce sont ces critères qui définissent au mieux la performance diagnostique de tout examen complémentaire. Ceci s’applique en imagerie et nous invitons le lecteur à se reporter au chapitre pédiatrique du Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale édité par la Société Française de Radiologie. Ce guide téléchargeable gratuitement décrit pour chaque situation clinique parmi les plus fréquentes : – L’irradiation est une préoccupation constante en radiologie pédiatrique. Bien que d’énormes efforts aient été réalisés par les constructeurs pour limiter la dose délivrée au patient en scanner, le radiologue doit toujours privilégier d’autres modalités susceptibles de répondre aux questions posées par le pédiatre des urgences. C’est d’autant plus vrai que le système nerveux central est particulièrement radiosensible à l’âge pédiatrique. – L’injection de produit de contraste : utile principalement dans l’exploration vasculaire ou de pathologies avec rupture de barrière hémato- encéphalique, l’utilisation de produit de contraste est susceptible d’entraîner des complications et effets indésirables dont certains peuvent entraîner le décès du patient. La meilleure façon d’en minimiser le risque est de ne pas injecter de produit de contraste si celle-ci n’est pas indispensable au diagnostic ! À l’inverse, si l’utilisation de ces agents de contraste est utile, l’identification des patients à risque, le respect de la dose approuvée, le respect des contre-indications et des précautions d’emploi permettent d’en réduire significativement les risques. – La sédation : l’utilisation de scanners multidétecteurs a permis de considérablement limiter les durées d’acquisition. Aujourd’hui, de tels scanners permettent de couvrir l’encéphale en 4 à 6 secondes et, de fait, la sédation est devenue rare et n’est réservée qu’aux quelques cas où le patient ne pourrait rester immobile pendant ce court laps de temps. À l’inverse, la durée moyenne d’une IRM cérébrale est de 20 à 40 min. La durée de chaque séquence est de 1 à 7 min pendant lesquelles l’immobilité stricte est requise, rendant souvent indispensable la sédation (ou l’anesthésie générale selon les centres) des sujets dont le poids corporel est compris entre 5 kg et 20 kg. De tels sujets sont ainsi directement exposés aux risques inhérents à ces sédatifs puissants et il est important de noter qu’à ce jour, les drogues les plus utilisées (comme le pentotal sodique) sont prescrites hors AMM et sont préparées directement sur site par les pharmacies sous dérogation de chaque établissement. Ceci est pris en compte dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque pour l’IRM. • Accessibilité. Cela concerne surtout la discussion entre TDM et IRM. En effet, l’IRM est encore souvent inaccessible en urgence. Ce qui pose deux problèmes. Le premier est celui de la performance diagnostique mais qui finalement est rarement un problème en urgence comme nous le verrons par la suite. Le deuxième est celui de l’innocuité. En effet, si le scanner peut supplanter l’IRM dans la prise en charge immédiate d’une urgence neurologique, c’est au prix d’une irradiation qui aurait pu être évitée et d’une injection de contraste qui n’aurait peut-être pas été nécessaire en IRM. • Intérêt « de l’urgence » d’une imagerie cérébrale ! Réaliser en urgence un examen complémentaire quel qu’il soit n’a d’intérêt que si celui-ci modifie en urgence la prise en charge du patient. Savoir différer de quelques jours une imagerie cérébrale, c’est se donner les moyens de décider du type d’examen le plus approprié à réaliser et d’en définir le protocole pour répondre à la question posée. Radiographie standard du crâne • Formation de l’image : un faisceau homogène de rayons X traverse le crâne, milieu hétérogène, subissant une atténuation variant en fonction de l’inégale absorption des divers constituants du crâne. Un capteur transforme ce faisceau atténué en image 2D. • L’image 2D obtenue contient 4 contrastes ou « densités » analysables : • Performance de la radio de crâne : – la résolution spatiale de la radiographie standard du crâne est excellente mais cette technique souffre d’un très mauvais rapport contraste sur bruit ; – en pratique clinique, cet examen permet de voir correctement os et sutures. • Urgences traumatologiques : la radiographie standard du crâne est non indiquée car : – elle souffre d’une faible performance pour la détection d’un trait de fracture en raison de la superposition des os du crâne ; – mais surtout, elle ne permet pas de visualiser les lésions intracrâniennes qui font toute la gravité du traumatisme, en raison d’un mauvais contraste entre sang et os, comme l’illustre la figure 16.1 qui compare la radiographie de crâne au scanner d’un même sujet. • Perméabilité des sutures : diagnostic de craniosténose : – indication encore retenue pour le bilan préopératoire de craniosténose, cet examen n’a évidemment aucun caractère d’urgence, ce d’autant que le neurochirurgien peut être amené à demander selon les cas un scanner et/ou une IRM. – hypertension intracrânienne et hydrocéphalie dérivée : la vérification du positionnement et de l’intégrité du cathéter par une radiographie standard du crâne est indiquée après avis neurochirurgical ; – traumatisme non accidentel : en raison de l’urgence à poser le diagnostic de traumatisme non accidentel, un bilan radiographique du squelette dont fait partie la radiographie du crâne peut être réalisé en urgence (se reporter aux chapitres Maltraitance et Violences sexuelles). Pour autant, rappelons encore que la radiographie standard du crâne ne remplace pas le scanner cérébral en urgence en cas de suspicion clinique de lésion traumatique intracrânienne. Échographie transfontanellaire – propriété physique étudiée : l’impédance acoustique1 (capacité d’un milieu à propager une onde acoustique). – limite principale : perméabilité de la fontanelle (notion de fenêtre acoustique). • Formation de l’image : lorsqu’une onde ultrasonore rencontre une première interface entre deux structures d’impédances différentes, une partie est réfléchie et une partie est transmise. La partie réfléchie est réceptionnée par la sonde puis codée dans l’espace et en niveau de gris. La partie transmise subira le même phénomène avec l’interface sous-jacente. • L’image obtenue (mode B) est une image 2D. Le niveau de gris de chaque voxel2 varie en fonction de la différence d’impédance du milieu au niveau de ce voxel. • Les structures que l’on peut distinguer en ETF sont principalement au nombre de quatre : – le parenchyme sain : échostructure dite tissulaire, iso-échogène aux muscles ; – les calcifications : hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur ; – le liquide (LCR, kystes) : anéchogène avec renforcement postérieur ; – le sang : échogène sans cône d’ombre postérieur. • Cas de l’imagerie doppler : lorsqu’un faisceau d’ultrasons traverse les vaisseaux sanguins, l’écho renvoyé par les globules rouges a une longueur d’onde plus longue s’ils s’éloignent de la sonde et une longueur d’onde plus courte s’ils s’en rapprochent. La différence des fréquences d’émission et de réception permet de calculer la vitesse (doppler pulsé) et la direction (doppler couleur) des globules rouges. Précisons ici que le doppler transcrânien (DTC) est une technique à part, souvent réservée aux réanimateurs et anesthésistes pour explorer le débit sanguin cérébral, via une fenêtre temporale (se distinguant ainsi de l’échographie doppler transfontanellaire). L’ETF doppler permet d’analyser le flux dans : – Hydrocéphalie : l’ETF est un bon moyen de confirmer rapidement la présence d’une hydrocéphalie devant une macrocrânie et/ou une fontanelle bombante avec signes d’HTIC. Son intérêt réside surtout dans l’infirmation d’une hydrocéphalie, laquelle nécessiterait une imagerie en coupe (IRM ou TDM) pour en connaître la cause et en apprécier le retentissement. – Hémorragie : la détection du sang est extrêmement aisée en ETF qui est par conséquent un bon moyen de mettre en évidence les différentes hémorragies : intraventriculaires (HIV), intraparenchymateuses (HIP), sous-arachnoïdiennes (HSA), sous- et extradurales (HSD et HED respectivement). Sa place dans la recherche d’hémorragie est néanmoins à nuancer en raison de la fenêtre d’exploration qu’autorise la taille de la fontanelle : – d’une part parce que l’absence d’hémorragie en ETF n’élimine pas la présence d’un hématome situé en dehors de cette fenêtre (exemple HSDA pariétal) et donc un complément TDM ou IRM resterait indiqué en cas de suspicion d’hémorragie intracrânienne ; – d’autre part parce que la détection d’un hématome en ETF (exemple HSD post-traumatique) nécessite toujours un complément d’imagerie (TDM ou IRM) pour la recherche de lésions traumatiques associées situées en dehors de cette fenêtre d’exploration.
Neuro-imagerie
Cahier des charges de l’imagerie cérébrale en urgence
Principe
Intérêt de la radio de crâne en urgence
Principe
Intérêt de l’ETF en urgence
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