16: Chirurgie réparatrice des pertes de substance du cuir chevelu

Chapitre 16 Chirurgie réparatrice des pertes de substance du cuir chevelu



V. Darsonval



Plan du chapitre


Introduction 228

Anatomie du cuir chevelu 228

Vascularisation du cuir chevelu 228

Reconstruction des pertes de substance du cuir chevelu 229

Techniques 230

Conclusion 235


Introduction


Le cuir chevelu présente des particularités anatomiques car il s’agit d’une région pileuse, dont la pilosité est très variable tant sur le plan de la répartition que de la structure.


Il s’agit d’une zone peu expansive, richement vascularisée, épaisse, dont les follicules pileux sont situés à la partie profonde, à la fois adhérente aux régions périphériques et mobile dans la région centrale, recouvrant une boîte crânienne décrite classiquement comme sphérique, mais présentant des zones de convexité variable.


Cette chirurgie est dominée par deux procédés, principalement les lambeaux richement vascularisés qui peuvent être axialisés sur un pédicule, et les procédés d’expansion tissulaire qui augmentent considérablement les possibilités de couverture.



Anatomie du cuir chevelu [1,2]


Le scalp est limité en arrière par la ligne courbe occipitale supérieure, jusqu’à la protubérance occipitale externe. La limite antérieure du cuir chevelu est de hauteur variable et se termine, au niveau de la zone frontière d’unité esthétique frontale, à concavité antérieure.


Cette ligne concave se prolonge par la jonction avec les régions temporales, où se situent les golfs temporaux. Latéralement, cette zone chevelue se termine au niveau de l’arcade zygomatique et au pourtour de l’insertion des pavillons auriculaires. La surface est estimée à 600 à 700 cm2 chez l’adulte sans calvitie. Sa forme est celle d’un parallélépipède à sommet sphérique et comprend quatre régions : frontale, pariétale, temporale et occipitale, à sommet au niveau du vertex.


Le cuir chevelu est constitué de 5 couches : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, la galéa, l’espace décollable de Merkel et le périoste crânien [3].


• La peau est épaisse, en moyenne 2,5 mm ; elle contient les bulbes des cheveux qui plongent dans le plan sous-jacent.

• Le tissu cellulaire sous-cutané unissant le derme et la galéa est un tissu graisseux lobulé cloisonné par des travées conjonctivo-élastiques. Il contient les bulbes pileux qui sont situés profondément dans l’hypoderme à environ 3,5 mm de la surface. Il existe entre la peau et le tissu cellulaire sous-cutané un riche réseau vasculaire anastomotique, sous-dermique, qu’il faut absolument respecter lors du décollement.

• La galéa (ou épicrâne) est une aponévrose inextensible, fibreuse, constituant une lame tendineuse, tendue en arrière entre le muscle occipital, insérée sur la ligne courbe occipitale supérieure, et en avant, le muscle frontal inséré dans le derme des régions sourcilières. Latéralement, elle se poursuit dans le fascia temporopariétal, située au-dessus du muscle temporal et de son aponévrose, et rejoint l’arcade zygomatique. C’est une structure résistante, inextensible, dont la face superficielle est parcourue par les vaisseaux. La dissection doit donc être réalisée dans un plan sous-galéal, afin de préserver la vascularisation. La striation ou section de ce plan fibreux permet une augmentation de surface de l’ensemble des tissus sous-jacents par extension, mais doit être prudente, afin de préserver cette vascularisation. L’épaisseur de ce scalp chirurgical est d’environ 5 à 8 mm.

• L’espace sous-aponévrotique de Merkel est un plan avasculaire, plan de glissement du cuir chevelu sur le périoste, constitué de conjonctive très lâche. Il s’arrête en arrière au niveau de la crête occipitale supérieure, sous laquelle le tissu sous-cutané adhère directement à l’aponévrose des muscles trapèzes.

• Le périoste, ou péricrâne, est un élément mince, adhérent au niveau des sutures dans lesquelles parfois il s’insinue, et peu adhérent aux autres zones de la table externe de la voûte crânienne. C’est un élément présentant une vascularisation autorisant la greffe, en l’absence de dessiccation.


Vascularisation du cuir chevelu [1]


Le cuir chevelu présente une vascularisation riche, anastomotique, permettant de réaliser de nombreux lambeaux et l’ensemble du cuir chevelu peut être revascularisé par un des éléments vasculaires artériels présentant cinq pédicules de chaque côté :


• l’artère temporale superficielle dont le calibre est d’environ 2 mm ;

• l’artère auriculaire postérieure, branche collatérale de la carotide externe ;

• l’artère occipitale ;

• l’artère frontale interne ;

• l’artère frontale externe (supraoculaire et supraorbitaire issue de l’artère ophtalmique, branche de la carotide interne).

Les vaisseaux abordent le cuir chevelu à la périphérie, dans un plan superficiel par rapport aux muscles peauciers, puis ils se répartissent à la face superficielle de la galéa. Ces vaisseaux se ramifient verticalement pour vasculariser le réseau sous-dermique, à travers l’hypoderme.


Il existe donc un double réseau anastomotique riche, superficiel au niveau des plexus sous-dermiques, profond au niveau de la galéa.


Le drainage veineux pose parfois des problèmes au niveau des lambeaux de scalp, car le réseau veineux n’est pas satellite des artères ; il existe un drainage antérieur vers le sinus caverneux par les veines frontales médianes et latéralement par la veine superficielle et la veine auriculaire postérieure drainant le sang vers la jugulaire externe. En arrière, le drainage se fait par les veines occipitales vers les systèmes vertébraux et jugulaires internes.


Concernant le drainage lymphatique, les vaisseaux lymphatiques sont dans le même plan que les veines et les artères. Le drainage se fait, pour les régions frontales et temporales, vers les ganglions parotidiens ; pour les régions temporopariétales, vers les ganglions mastoïdiens et les ganglions latéraux profonds du cou ; pour la région occipitale, vers les ganglions occipitaux et la chaîne spinale.


L’innervation motrice provient du nerf facial. Elle est très accessoire, et se distribue aux muscles frontaux et occipitaux. L’innervation sensitive doit être connue ; en avant, elle provient du nerf trijumeau par la branche frontale du nerf ophtalmique, donnant le nerf sus-orbitaire et le frontal interne ; latéralement, l’innervation provient du trijumeau par le nerf auriculotemporal et par le plexus cervical superficiel, branche mastoïdienne et auriculaire ; en arrière, par les nerfs cervicaux (deuxième nerf occipital d’Arnold et troisième nerf).



Reconstruction des pertes de substance du cuir chevelu



Principes


La richesse vasculaire permet de tracer des lambeaux au hasard, dans de bonnes conditions, dont le rapport largeur/longueur peut être de 1 sur 3. On peut détacher l’ensemble du cuir chevelu sur le pédicule temporal, qui est le plus volumineux ; pour les autres pédicules, il faut ménager au moins deux pédicules pour assurer à la fois une bonne vascularisation artérielle et un bon drainage veineux. Ces lambeaux peuvent être axialisés sur l’axe d’un vaisseau, ou tracés au hasard, en sachant que la ligature d’un vaisseau nous permet une suppléance par un autre pédicule vasculaire. Ce réseau est tel qu’il permet d’axialiser un lambeau sur un pédicule controlatéral [4].


Il est important, avant de concevoir le tracé d’une incision, de tenir compte de l’implantation du cuir chevelu, l’orientation des follicules pileux ayant un aspect en tourbillon, dont le centre est sur le vertex.


Le respect de cette orientation doit être particulièrement attentif chez les patients à cheveux épais et raides ; il peut être négligé lorsque le cheveu est frisé ou crépu.


Le tracé doit également tenir compte des limites d’implantation du cuir chevelu, en respectant les zones frontières avec les zones glabres et, si possible, en recréant ces zones de limites d’unité esthétique.


Il existe des zones de convexité importantes comme la région du vertex où les lambeaux de rotation devront être privilégiés, et des zones soit latérales, soit postérieures où la convexité est moindre.


Sur la région postérieure, il faudra être très attentif au respect de l’innervation sensitive, afin d’éviter des complications de décubitus (escarres dues à la perte de la sensibilité).


Il faut, avant de réaliser le geste chirurgical, essayer d’apprécier l’élasticité du cuir chevelu par pression bidigitale, et surtout prendre les mensurations à l’aide d’une compresse ou d’un mètre ruban adapté à la convexité de cette zone, en se rappelant qu’il faut toujours prévoir un excédent de taille au niveau du lambeau, car la plicature ou la torsion du pédicule de cette zone rigide est toujours très difficile et ischémiante.



Geste opératoire


Le geste opératoire nécessite souvent une infiltration avec de la lidocaïne adrénalinée à 1 % ou du sérum adrénaliné pour limiter le saignement. Il faut réaliser une infiltration de la zone d’incision dans l’épaisseur du cuir chevelu et une infiltration au niveau sous-galéal pour faciliter le décollement [5,6].


Il faut incliner la lame de bistouri, après avoir franchi l’épaisseur de l’épiderme, soit environ 2 mm, pour essayer de respecter le maximum de cuir chevelu. Cette incision cutanée épidermique doit d’abord être verticale afin de faciliter la suture et, dans les grands décollements, il faut alors immédiatement placer des clips ou des agrafes pour réaliser une hémostase par compression, dans la tranche de section. Seules les hémostases profondes peuvent être réalisées au niveau des zones galéales, ce qui permet d’éviter une alopécie.


Le décollement dans l’espace de Merkel est en général facile, la mise en place plus délicate ; il faut alors apprécier la coloration du lambeau. Il est possible de réaliser un plan profond au niveau de la galéa avec un fil résorbable et une suture de l’épaisseur de la région dermohypodermique. Un drainage est indispensable si la zone de décollement est importante, avec un drain aspiratif ou une lame pendant 24 à 48 heures. Le pansement réalisé est en général un bandage peu compressif, volumineux, permettant l’appui à la fois sans douleur et sans compression.



Techniques


Nous n’aborderons pas ici les techniques de mini- ou microgreffe du cuir chevelu, qui sont utilisées pour de très petites pertes de substance ou plutôt le traitement de zones alopéciques parfois cicatricielles.



Suture directe


La suture directe est possible sur des pertes de substance faisant jusqu’à 2 cm de diamètre, parfois jusqu’à 3 cm sur un cuir chevelu très laxe, avec striation de la galéa (imagecas clinique e16.1) dans les zones adjacentes et surtout chez l’enfant avant 6 mois. Elle est plus facilement réalisable à grand axe vertical dans les régions occipitales, ou dans les régions temporales.


Nous n’aborderons pas ici les procédés d’expansions cutanées préalables existants de type extenseur de Fréchet, Weiseband ou sutures préopératoires assistées.

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Apr 27, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 16: Chirurgie réparatrice des pertes de substance du cuir chevelu

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