ITEM 159. Tumeurs du sein
Objectifs :
Diagnostiquer une tumeur du sein.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
■ Comme tous les cancers le diagnostic est HISTOLOGIQUE.
■ Toute lésion du sein doit être analysée systématiquement par une mammographie ET une échographie.
■ Bien connaître le dépistage (recommandations HAS).
■ Deux types de cancers à connaître :
• carcinomes de type canalaire invasif ou adénocarcinome : nodule palpable et visible à la mammographie et à l’échographie. Diagnostic par biopsie ⇒ traitement par tumorectomie + examen extemporané ⇒ curage ⇒ radiothérapie ± chimiothérapie;
• cancer in situ : aspect de calcifications à la mammographie, non palpable, diagnostic par mammotome ou macrobiopsie. Traitement par tumorectomie après repérage par harpon et envoi de la pièce en examen radiologique. Pas de curage. Radiothérapie systématique. Pas de chimiothérapie.
Facteurs de risque
▸ Cancer du sein chez la mère ou la sœur : RR = 2–3.
▸ Cancer du sein chez la mère et la sœur : RR = 15.
▸ Mutation BRCA1 ou BRCA2.
▸ Antécédents de cancer : sein, ovaire, endomètre, côlon, rectum.
▸ Puberté précoce.
▸ Ménopause tardive > 55 ans.
▸ Nulliparité ou pauciparité.
▸ Première grossesse tardive > 35 ans.
▸ Obésité.
▸ Niveau de vie élevé.
▸ Radiothérapie.
Dépistage du cancer du sein
▸ Recommandation de l’HAS pour le dépistage de masse :
♦ une mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans
♦ deux incidences par sein : face + oblique
♦ lecture des clichés par deux radiologues différents (double lecture)
♦ invitation par courrier à réaliser le bilan; courrier adressé à une classe d’âge
▸ Dépistage individuel :
♦ examen clinique ± mammographie et échographie dont la fréquence et l’âge de début sont appréciés par le médecin en fonction des facteurs de risque individuels et familiaux de la patiente
♦ la patiente elle-même, par l’autopalpation mammaire une fois par mois
Critères cliniques de malignité
▸ Nodule :
♦ dur, pierreux
♦ contours irréguliers
♦ adhérentiel à la peau ou à la paroi thoracique
♦ multifocal ou bilatéral
♦ inflammation locale
▸ Adénopathie(s) axillaire(s).
▸ Altération de l’état général.
Prise en charge diagnostique d’un nodule du sein
Clinique :
▸ interrogatoire : recherche de facteurs de risque du cancer du sein
▸ examen mammaire bilatéral : étude des caractéristiques du nodule
▸ recherche d’adénopathies axillaires
Examens complémentaires en cas d’anomalies :
▸ mammographie bilatérale
▸ échographie mammaire
▸ cytoponction à l’aiguille sous guidage échographique
▸ en cas de bilan négatif, mais avec clinique et imagerie en faveur d’une lésion maligne : tumorectomie avec examen extemporané de la pièce opératoire
NB : On ne fait pas de mammographie chez la femme de moins de 25 ans, enceinte ou allaitante, car le sein est trop dense. On fait alors une échographie mammaire.
Critères radiologiques de malignité à la mammographie
▸ Opacité irrégulière :
♦ avec des prolongements spiculés
♦ aspect stellaire
♦ rétractile
♦ halo clair œdémateux entourant la lésion
▸ Microcalcifications : nombreuses, groupées en foyers, punctiformes et irrégulières.
▸ Présence de lésions multifocales et/ou bilatérales.
Critères de malignité à l’échographie mammaire
▸ Irrégularité des contours.
▸ Flou des contours avec halo échogène.
▸ Structure interne hétérogène.
▸ Contraste élevé.
Comment poser le diagnostic de certitude?
Il s’agit d’un DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE fait sur :
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