Techniques

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

En ophtalmologie, en l’absence d’accès à la tête pendant la chirurgie, l’anesthésiste sera particulièrement attentif au contrôle des voies aériennes et à celui de la pression intraoculaire.

L’induction de l’anesthésie générale est réalisée chez un patient à jeun. L’intubation orotrachéale est la méthode de référence. Elle permet de contrôler les voies aériennes. La laryngoscopie et l’intubation augmentent transitoirement la pression intraoculaire ^[4]. L’utilisation préventive de morphinique permet de minimiser cette élévation de pression intraoculaire ^[7].

L’utilisation du masque laryngé est possible mais n’est pas recommandée, car elle expose au risque d’insufflation gastrique lors de la ventilation mécanique, et à celui d’inhalation. Enfin, en cas de déplacement du masque laryngé lors de la chirurgie, il sera nécessaire d’avoir accès à la tête du patient sans délai, quel que soit le temps chirurgical.

L’ensemble des agents d’anesthésie peut être utilisé car les variations de pression intraoculaire sont plus liées aux événements ventilatoires, douloureux (intubation, toux) qu’aux agents d’anesthésie.

Il est important d’évaluer en préopératoire les facteurs susceptibles de créer d’importantes modifications de pression intraoculaire. Ainsi, le patient fumeur présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique présente un fort risque de toux lors de l’extubation, le bénéfice d’une anesthésie locorégionale semble supérieur à celui de l’anesthésie générale. Par ailleurs, une analgésie de qualité per- et postopératoire est indispensable afin de minimiser les répercussions de la douleur sur l’augmentation de pression intraoculaire. Enfin, la prévention des nausées et des vomissements postopératoires est fortement recommandée, celle-ci est réalisée en per-opératoire.

ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

Il s’agit de la réalisation d’une anesthésie péri-oculaire responsable d’un bloc de conduction des nerfs intraorbitaires par diffusion d’anesthésiques locaux. Ces derniers présentent des propriétés pharmacologiques différentes. Pour la chirurgie du segment postérieur, l’anesthésique local utilisé doit avoir une durée d’action plutôt longue, assurant une analgésie postopératoire efficace, une forte puissance assurant un bloc moteur de qualité et, si possible, une toxicité cardiaque, neurologique et musculaire réduite. L’agent de choix actuellement semble être la ropivacaïne.

Plusieurs techniques sont décrites.

C’est la notion de compartiment de diffusion qui permet la réalisation de cette technique. En effet, dans l’orbite, l’absence de barrières étanches entre les compartiments intra- et extramusculaires permet à la solution injectée de diffuser dans l’ensemble de la cavité orbitaire. Cette notion sous-tend qu’une seule injection peut être réalisée à condition que le volume injecté soit suffisant ^[6]. Cette injection sera faite préférentiellement dans le quadrant inféro-externe par ponction au tiers externe du bord supérieur du rebord orbitaire inférieur. Initialement, l’aiguille est introduite perpendiculairement à la paupière et au plan de l’équateur du globe oculaire. À la hauteur de l’équateur, une orientation de 20° en dedans et vers le haut est donnée à l’aiguille. L’extrémité de l’aiguille se trouve finalement à une profondeur de 25 mm à 30 mm, entre la paroi orbitaire et le cône musculaire. L’utilisation d’aiguille courte est fortement recommandée pour diminuer le risque d’atteinte des éléments intraconiques. L’anesthésiste s’assure de la mobilité du globe en demandant au patient de regarder dans différentes directions. L’injection est alors réalisée lentement après test d’aspiration. Le volume injecté varie de 5 ml à 20 ml en fonction de l’anatomie de la cavité orbitaire. Une compression à l’aide d’un ballonnet pneumatique de Honan est exercée sur le globe (sous 30 mm Hg) pendant dix minutes pour permettre une normalisation des pressions s’exerçant sur le globe.