Chapitre 15 RCIU

surveillance et décision d’extraction fœtale

Introduction

Les progrès en périnatalogie des vingt dernières années ont permis une réduction importante de la mortalité périnatale en cas de RCIU. Les raisons en sont, d’une part, l’amélioration de la prise en charge des nouveau-nés de poids inférieur à 1 500 grammes ; d’autre part, une meilleure surveillance fœtale.

Le but de la surveillance anténatale est d’identifier les fœtus à très haut risque, d’exercer sur ces fœtus une surveillance étroite et de prendre une décision d’extraction fœtale si leur état s’aggrave.

La difficulté est de déterminer le meilleur moment pour extraire le fœtus. Les deux conséquences d’une extraction fœtale décidée au mauvais moment sont, d’un côté, une prématurité induite qui aurait pu être évitée si l’on a extrait trop tôt, ou, à l’opposé, une acidose profonde avec séquelles neurologiques voire décès de l’enfant si l’on extrait trop tardivement.

Actuellement, les examens pronostiques utilisés pour la surveillance du RCIU et donc pour la décision d’extraire ou non sont : l’échographie, la mesure des Doppler fœtaux, et l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) automatisée (appelée VCT pour variabilité à court terme) ou non.

Examens pronostiques dans la surveillance du RCIU

La biométrie échographique dans l’approche de la croissance fœtale

L’arrêt de la croissance fœtale est un bon signe d’hypoxie chronique (HC) et la dynamique de croissance rapportée par la biométrie est plus utile qu’une information ponctuelle sur la sévérité des mesures. Cependant, compte tenu de la variabilité des mesures (intra- et inter-observateur) et de la vitesse de « croissance » des paramètres utilisés, la croissance fœtale doit être interprétée avec un intervalle de temps d’au moins 10 jours entre deux mesures pour un même opérateur.

Évaluation de la vitalité fœtale par échographie

Elle est réalisée à l’aide de plusieurs critères. L’évaluation de la quantité de liquide amniotique (LA) est réalisée par l’index amniotique (IA) (méthode des quatre quadrants), mais il faut souligner là aussi la grande variabilité intra et inter-observateur. Les conséquences de l’HC sur le système nerveux central peuvent s’observer au niveau des mouvements du fœtus. Il existe une association entre les mouvements thoraciques, les mouvements actifs et le tonus d’une part et une acidose fœtale de l’autre. Il semble que les mouvements thoraciques disparaissent les premiers puis les mouvements du tronc et des membres. En regard de la diminution de quantité de liquide amniotique, la disparition des mouvements est une conséquence plus aiguë.

Deux essais randomisés comparant le score biophysique au RCF ne montrent aucun effet bénéfique sur le décès ou les critères d’HC. Une critique est que ces scores ne prennent pas en compte les résultats des mesures Doppler. Il s’agit donc d’une approche trop simpliste.

Rythme cardiaque fœtal

Le RCF est un élément essentiel dans l’évaluation de la vitalité fœtale ; il garde toute sa valeur diagnostique sur l’HC. Le problème réside dans l’interprétation d’une aggravation du RCF représentée principalement par une disparition des accélérations et une diminution de la variabilité des oscillations. Étant donné la variabilité importante intra et inter-observateur, l’analyse automatisée du RCF présente un certain nombre d’avantages : prise en compte de l’âge gestationnel dans l’interprétation, quantification des anomalies avec une trace objective permettant une aide à la décision, stockage des données, diminution du nombre de tracés et de la durée de chaque enregistrement. Mais l’avantage principal est la mesure de la variabilité à court terme (VCT), qui permet la mesure quantifiée d’un critère non accessible à l’interprétation visuelle. Il existe une association entre acidose fœtale et VCT basse, mais il faut souligner que les données cliniques sur la valeur prédictive de ce test sont très insuffisantes pour conclure sur les valeurs seuils à recommander (< 2,8 ou 3,0 ms selon les auteurs).

Mesures Doppler

Mesure au niveau de l’artère ombilicale

Les essais randomisés montrent que l’utilisation du Doppler ombilical (DO) dans la surveillance des grossesses à risque permet d’identifier les fœtus réellement à risque très élevé et entraîne une réduction de la mortalité périnatale. Il s’agit donc d’un examen de première ligne indispensable pour « trier » les fœtus.

Les premières anomalies sont une augmentation des résistances placentaires.

La survenue d’un indice diastolique nul ou d’un reverse-flow est une donnée plus diagnostique de l’hypoxie fœtale ; et, lorsque le terme et le poids estimé le permettent, la décision d’extraction peut être discutée si ces signes sont présents.

Cependant, la prolongation de la grossesse sans aggravation de l’hypoxie est possible en cas de diastole nulle.

C’est pourquoi il faut alors utiliser des sites d’exploration plus pertinents pour diagnostiquer une HC sévère (figures 15.1 et 15.2).

Figure 15.1 Diastole nulle au Doppler ombilical.

Figure 15.2 Baisse de la résistance cérébrale en cas de RCIU.

Mesure au niveau des artères cérébrales

Le DO renseigne de manière très imprécise sur le degré d’oxygénation fœtale, et en particulier au niveau cérébral. La circulation cérébrale normale est une circulation à haute résistance.

En cas d’hypoxie fœtale, il existe un mécanisme compensatoire visant à « protéger » le cerveau, entraînant une vasodilatation cérébrale (phénomène de redistribution).

Ainsi, la mesure au niveau des artères cérébrales prend toute son importance si le DO est pathologique mais aussi en cas de RCIU sévère avec DO normal. La mesure s’effectue en général au niveau de l’artère cérébrale moyenne, et le rapport entre l’indice ombilical et cérébral est calculé. Il doit être normalement supérieur à 1. Il existe une bonne corrélation entre le degré d’acidose et cet indice cérébro-placentaire anormal. Le Doppler cérébral (DC) devient anormal plusieurs jours ou plusieurs semaines avant le RCF.

La survenue d’une inversion du rapport cérébro-placentaire doit entraîner une surveillance intensive avec une répétition des examens.

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