Germinome
Carcinome embryonnaire
Tumeur du sac vitellin (tumeur du sinus endodermique)
Choriocarcinome
Tératome
Tumeurs mixtes des cellules germinales

Kystes et lésions de type tumoral

Kyste de la fente de Rathke
Kyste épidermoïde
Kyste dermoïde
Kyste colloïde du troisième ventricule

Tumeurs de la région sellaire

Adénome hypophysaire
Cancer de l’hypophyse
Craniopharyngiome

Tumeurs métastatiques

^*Classification abrégée et modifiée de l’Organisation mondiale de la santé.

Physiopathologie: Contrairement aux tumeurs provenant d’autres sites corporels, celles qui se développent dans le cerveau montrent peu de différence clinique entre les formes bénignes et malignes. La croissance des tumeurs cérébrales est restreinte au SNC ; elles métastasent rarement, sinon jamais, dans d’autres organes. Dans le SNC, une tumeur maligne a de fortes caractéristiques pathologiques : invasion tissulaire locale, néovascularisation, nécrose régionale et atypie cytologique. Ces propriétés favorisent la croissance des cellules malignes et donc une expansion rapide avec, souvent, une récidive peu après le traitement. Les tumeurs dépourvues de ces caractéristiques histologiques agressives sont de préférence classées comme étant de grade inférieur plutôt que de grade bénin. De nombreuses tumeurs de bas grade continuent à croître dans le SNC, causant des troubles neurologiques progressifs, et certaines peuvent acquérir un phénotype cancéreux au fil du temps. Les tumeurs de bas grade qui se transforment en tumeurs de haut grade sont principalement les tumeurs intra-axiales, qui ne peuvent pas être guéries par résection en raison de leur infiltration diffuse du cerveau. Presque toutes les tumeurs vraiment bénignes du SNC sont extra-axiales, comme les méningiomes et les neurinomes de l’acoustique, qui peuvent être guéris par résection chirurgicale complète.

Manifestations cliniques: Une tumeur cérébrale peut se manifester par deux types de symptomatologie, le patient pouvant montrer l’un des deux ou les deux simultanément. Les symptômes généraux, qui reflètent généralement une augmentation de la pression intracrânienne (PIC), accompagnent souvent les tumeurs cérébrales ; ils comprennent des maux de tête, de la léthargie, un changement de personnalité, des nausées et des vomissements. Les symptômes de latéralisation reflètent une localisation spécifique de la tumeur ; ils se manifestent par une hémiparésie, une aphasie, des déficits hémisensoriels, des troubles du champ visuel et des convulsions (tableau 14-2).

Tableau 14-2

Manifestations cliniques focales de tumeurs du cerveau

Lobe frontal

Convulsions généralisées

Convulsions motrices focales (controlatérales)

Aphasie expressive (côté dominant)

Changements de comportement

Démence

Troubles de la marche, incontinence

Hémiparésie

Ganglions de la base

Hémiparésie (controlatérale)

Troubles du mouvement (rares)

Lobe pariétal

Aphasie réceptive (côté dominant)

Désorientation spatiale (côté non dominant)

Dysfonctionnement sensoriel cortical (controlatéral)

Hémianopsie (controlatérale)

Agnosie

Lobe occipital

Hémianopsie (controlatérale)

Troubles visuels (hallucinations)

Lobe temporal

Épilepsie partielle complexe (psychomotrice)

Crises épileptiques généralisées

Changements de comportement

Auras visuelles complexes et olfactives

Trouble du langage (côté dominant)

Déficit du champ visuel

Corps calleux

Démence (localisation en avant)

Perte de mémoire (localisation en arrière)

Changements de comportement

Asymptomatique (localisation au milieu)

Thalamus

Perte sensorielle (controlatérale)

Changements de comportement

Trouble du langage (côté dominant)

Mésencéphale/région pinéale

Parésie des mouvements oculaires verticaux

Anomalies pupillaires

Puberté précoce (garçons)

Selle/nerf optique/hypophyse

Endocrinopathie

Hémianopsie bitemporale

Troubles visuels monoculaires

Ophtalmoplégie (sinus caverneux)

Pont/moelle allongée

Dysfonctionnement des nerfs crâniens

Ataxie, nystagmus

Faiblesse, perte sensorielle

Spasticité

Angle pontocérébelleux

Surdité (ipsilatérale)

Perte de sensation du visage (ipsilatérale)

Faiblesse du visage (ipsilatérale)

Ataxie

Cervelet

Ataxie (ipsilatérale)

Nystagmus

La plupart des patients ont des symptômes qui progressent en une semaine ou quelques mois. Une intensification soudaine des symptômes peut précipiter la première visite du patient chez le médecin, mais une anamnèse attentive révèle généralement des symptômes qui existaient avant la détérioration aiguë et s’aggravaient lentement au fil du temps. Deux exceptions sont, d’une part, une crise d’épilepsie chez un individu précédemment asymptomatique et, d’autre part, une hémorragie soudaine dans la tumeur.

Les symptômes des tumeurs cérébrales peuvent être causés par divers mécanismes : invasion du parenchyme cérébral, compression du cerveau par la tumeur ou l’œdème, circulation obstruée du liquide céphalorachidien (LCR) causée directement par la tumeur ou par un déplacement du tissu cérébral, engagement cérébral. L’invasion et la compression produisent généralement des symptômes focaux, dont beaucoup peuvent être soulagés par réduction de la compression. L’obstruction à l’écoulement du LCR et l’engagement sont souvent une conséquence de l’élévation de la PIC et causent généralement des symptômes généralisés comme maux de tête, nausées et vomissements, mais ils peuvent aussi provoquer de faux signes de localisation, comme une paralysie du nerf abducens, à la suite d’une augmentation diffuse de la PIC.

Environ 35 % des tumeurs cérébrales se manifestent d’abord par des céphalées. Elles sont plus fréquentes chez les patients jeunes que chez les patients âgés ; les patients dont la tumeur croît rapidement en souffrent plus souvent que ceux dont les tumeurs évoluent lentement (fig. 14-1). Des anomalies mentales et cognitives (aphasie, alexie, agnosie, etc.) peuvent être le reflet d’une tumeur locale ou d’une dégradation générale (léthargie, confusion, difficulté à trouver les mots, apathie, etc.). Environ un tiers des patients atteints de tumeurs cérébrales ont des convulsions et cellesci sont particulièrement fréquentes comme premier et seul symptôme d’une tumeur de bas grade. Les convulsions, qui sont focales parce qu’elles proviennent du site de la tumeur, peuvent rester limitées (par exemple sous forme de crise motrice focale), ou elles peuvent se généraliser et causer une syncope, parfois si rapidement que le patient, ou même un témoin attentif, ne remarque pas le caractère focal initial.

Fig. 14-1 Méningiome.
Tomodensitométrie avec contraste d’un méningiome chez un patient qui s’est présenté avec des déficits cognitifs légers. Elle montre la taille qu’une tumeur à croissance lente peut atteindre dans le cerveau. La tumeur a été complètement réséquée.

Diagnostic:

Imagerie: L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est de loin supérieure à la tomodensitométrie (TDM) et doit être utilisée dès qu’une tumeur intracrânienne est suspectée. L’IRM doit être réalisée avec et sans injection intraveineuse de gadolinium. Une IRM bien effectuée détecte toute tumeur intracrânienne et si elle s’avère normale, elle exclut tout néoplasme. L’IRM de certaines tumeurs extra-axiales (par exemple neurinome de l’acoustique, méningiome) est si typique que la confirmation histologique n’est pas nécessaire (tableau 14-3). Une lésion infiltrante non rehaussée par le produit de contraste, visible surtout en T2 ou sur des séquences FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), est plus compatible avec un gliome de bas grade (fig. 14-2), tandis qu’une lésion rehaussée par le produit de contraste avec un foyer de nécrose centrale et un œdème autour est plus susceptible d’être un glioblastome ou éventuellement une métastase cérébrale. Bien que ces diagnostics doivent être confirmés histologiquement, les images préopératoires influent sur le choix du type d’intervention et de l’approche chirurgicale de la lésion.

Tableau 14-3

Imagerie par résonance magnétique de tumeurs cérébrales fréquentes

Fig. 14-2 Gliome.
Gliome de bas grade en imagerie par résonance magnétique (IRM). À gauche, pondération en T2 ; à droite, image pondérée en T1, contraste au gadolinium avec rehaussement minimal. Les images sont typiques de cette tumeur, qui est détectée de plus en plus souvent par IRM chez des patients épileptiques. Beaucoup sont invisibles sur les clichés tomodensitométriques.

L’IRM après une perfusion rapide de gadolinium peut mesurer le volume sanguin cérébral relatif et la néovascularisation associée à une tumeur ; une perfusion élevée indique un degré élevé de malignité. Cette technique peut contribuer à l’évaluation du grade de la tumeur avant l’intervention ainsi qu’à la planification du traitement.

La spectroscopie par résonance magnétique (SRM) permet d’évaluer de façon non invasive la composition des tissus. Les tumeurs cérébrales primitives de haut grade sont associées à une diminution du N-acétylaspartate (NAA) et à une augmentation de la choline (Cho) ; plus les rapports Cho/NAA sont élevés, plus les tumeurs sont malignes, celles-ci contenant souvent des foyers plus riches en lactate et lipides.

La résection chirurgicale est un objectif majeur dans le traitement de presque tous les types de tumeur cérébrale, mais il faut respecter un équilibre entre l’étendue de l’intervention et les dommages éventuels aux zones cérébrales normales adjacentes. Le développement de l’IRM fonctionnelle (IRMf), qui mesure le débit sanguin cérébral lorsque des zones du cortex sont activées, a grandement amélioré la capacité de localiser, avant l’opération, les fonctions neurologiques essentielles et leurs relations à la tumeur. Lorsque l’IRMf est fusionnée avec les IRM anatomiques, des fonctions essentielles peuvent être identifiées par rapport à la tumeur du patient, et une résection plus sûre et plus complète peut être prévue.

Sur la tomographie par émission de positons (TEP), les tumeurs de haut grade sont généralement hypermétaboliques, alors que les tumeurs de bas grade sont hypométaboliques. La ¹¹C-méthionine, dont l’usage est récent, différencie beaucoup plus efficacement que le désoxyglucose les gliomes de bas ou haut grade.

La TDM, sans et avec produit de contraste intraveineux, doit être utilisée uniquement chez les patients qui ne peuvent pas subir une IRM. Une TDM, même avec contraste, peut ne pas révéler les tumeurs de bas grade et celles de la fosse postérieure.

Actuellement, l’angiographie ne joue aucun rôle dans le diagnostic des tumeurs intracrâniennes. Cependant, une embolisation angiographique préopératoire est parfois utile pour réduire la vascularisation de certains méningiomes, permettant ainsi une résection complète plus sûre et plus facile.

Autres examens: L’électroencéphalographie (EEG) est rarement nécessaire au diagnostic ou au traitement des tumeurs cérébrales. Elle peut parfois être utile chez un patient en état de stupeur prolongé ou inexpliqué et chez qui un état de mal épileptique non convulsif est envisagé. L’EEG sert souvent à la surveillance peropératoire ; elle permet de guider la résection du cortex épileptogène adjacent ou présent dans le tissu tumoral.

L’analyse du LCR n’est guère utile au diagnostic de la plupart des tumeurs intracrâniennes. Dans le lymphome primaire du SNC, le diagnostic peut être établi par l’examen cytologique du LCR chez environ 15 % des patients. Rarement, une ponction lombaire est nécessaire pour exclure des affections inflammatoires ou d’autres processus qui peuvent être confondus avec une tumeur cérébrale primitive. La ponction lombaire doit être évitée chez les patients atteints de tumeurs du cervelet, car l’aspiration par le trocart abaisse la pression et peut ainsi entraîner un engagement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum.

Diagnostic différentiel: Les patients qui se présentent avec des symptômes d’élévation de la PIC ou l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques centraux tels qu’une hémiparésie ou une crise d’épilepsie doivent être hospitalisés pour examen immédiat. La neuro-imagerie montre une masse, et les caractéristiques radiographiques restreignent le diagnostic différentiel (tableau 14-4). Des tumeurs extra-axiales, comme un méningiome ou neurinome de l’acoustique, peuvent être confondues avec une métastase durale. Quand elles impliquent le lobe temporal, des tumeurs intra-axiales de bas grade, qui ne sont pas rehaussées à l’IRM, ont été confondues avec des infections comme l’encéphalite herpétique. Des tumeurs intra-axiales rehaussées par le produit de contraste peuvent être confondues avec un accident vasculaire cérébral, un abcès ou une plaque de démyélinisation focale. Un infarctus subaigu peut montrer, contrairement aux tumeurs cérébrales, un rehaussement rapide du contraste, principalement dans la substance blanche et habituellement sous la forme d’une circonvolution ; parfois, cependant, l’imagerie ne peut distinguer les deux pathologies. Les abcès cérébraux ont généralement une paroi rehaussée plus mince qu’une tumeur maligne, mais à l’IRM les deux se ressemblent parfois. Malgré des examens minutieux, des patients considérés comme porteurs d’un gliome malin se sont révélés, lors de l’intervention chirurgicale, être atteints d’un abcès cérébral. Une seule grande plaque de démyélinisation peut aussi être confondue radiologiquement avec une tumeur cérébrale, et parfois le diagnostic ne peut être établi que par biopsie.

Tableau 14-4

Diagnostic différentiel des tumeurs intracrâniennes

Parasitaire (par exemple cysticercose)

Encéphalite herpétique

Maladie vasculaire

Accident vasculaire cérébral

Hémorragie intracrânienne

Affections inflammatoires

Granulome (sarcoïdose)

Sclérose en plaques : lésion unique volumineuse

Malformations vasculaires

Angiomes caverneux

Angiomes veineux

Anomalies congénitales

Dysplasie corticale

Hétérotopie

Lorsque l’IRM suggère la présence d’une tumeur cérébrale primitive, une recherche approfondie systémique d’une origine possible de métastases n’est pas nécessaire. Les métastases cérébrales sont plus fréquentes que les tumeurs primitives du cerveau, mais la plupart surviennent chez des patients atteints d’un cancer connu et qui, en général souffrent d’une maladie systémique active. Si un examen général approfondi, une radiographie du thorax, des tests sanguins de routine et une analyse d’urine ne révèlent pas de cancer systémique, le patient devra subir une craniotomie. Même si une métastase cérébrale unique est trouvée lors d’une intervention chirurgicale, sa résection est le traitement approprié et l’examen histologique de la lésion guidera ensuite la recherche de la tumeur primaire.

Traitement

Les traitements de toutes les tumeurs cérébrales peuvent être répartis en deux grandes catégories : les symptomatiques et les définitifs (tableau 14-5). Un traitement symptomatique s’adresse à des complications qui peuvent contribuer de manière substantielle aux symptômes cliniques, comme l’œdème cérébral, les convulsions et un accident thrombo-embolique. Le traitement définitif vise la tumeur elle-même.

Tableau 14-5

Traitement des tumeurs cérébrales

Symptomatique

Glucocorticoïdes
Anticonvulsivants
Prophylaxie et traitement des thromboses veineuses profondes

Définitif

Chirurgie

L’objectif est une large exérèse totale

Radiothérapie

Irradiation externe habituelle

Fractionnée

Habituellement focale

Radiochirurgie stéréotaxique

Chimiothérapie

Limitée par la résistance intrinsèque aux médicaments et la barrière hémato-encéphalique

Traitement symptomatique

Les traitements symptomatiques comprennent les corticoïdes, les anticonvulsivants et la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP). Les corticoïdes diminuent l’œdème vasogénique qui entoure les tumeurs cérébrales primitives et métastatiques. Les vaisseaux sanguins associés à la formation de tumeurs fuient et ne partagent pas les caractéristiques morphologiques et physiologiques normales de la barrière hémato-encéphalique. Celle-ci est reconstituée efficacement par les corticoïdes, qui corrigent la perméabilité anormale des néovaisseaux. L’amélioration clinique peut se manifester en quelques minutes et, souvent, les patients sont soulagés considérablement en 24 à 48 heures.

La dexaméthasone est le glucocorticoïde le plus couramment utilisé, car il a le moins d’activité minéralocorticoïde. La dose initiale habituelle est de 12 à 16 mg/jour, mais on peut l’adapter afin de trouver la posologie la plus faible possible qui soulage encore les symptômes neurologiques. Après instauration du traitement définitif, de nombreux patients peuvent être complètement sevrés de leur corticoïde. Une corticothérapie chronique à fortes doses entraîne des effets secondaires importants. Les patients qui prennent des glucocorticoïdes pendant 6 semaines ou plus doivent être soumis à une prophylaxie contre Pneumocystis jiroveci (anciennement Pneumocystis carinii).

Les anticonvulsivants sont indiqués pour tout patient victime de crise d’épilepsie, mais ils ne devraient pas être prescrits de manière prophylactique aux patients qui n’ont jamais eu de crise, sauf s’ils s’avèrent utiles en période périopératoire ^1,².

Une TVP survient chez environ 25 % des patients atteints de tumeurs cérébrales. Elle peut se produire au début de la maladie ou à tout moment durant le traitement. On peut réduire l’incidence de TVP chez tous les patients subissant une neurochirurgie en les équipant de bottes de compression pneumatique durant la période postopératoire. Des anticoagulants prophylactiques ont également été utilisés avec succès dans la période postopératoire immédiate, sans augmenter la fréquence des hémorragies postopératoires. Une anticoagulation suivie de manière appropriée est le traitement optimal pour la TVP ; elle n’augmente pas le risque d’hémorragie intracérébrale chez des patients atteints d’une tumeur intracrânienne. Un filtre peut être placé dans la veine cave inférieure chez les patients atteints de TVP ou d’embolie pulmonaire et chez qui une anticoagulation complète ne peut être instaurée.

Traitement définitif

Chirurgie

Pour une tumeur cérébrale primitive, l’exérèse complète est le premier objectif. L’intervention peut souvent être effectuée pour des tumeurs primitives extra-axiales, comme les méningiomes et les neurinomes de l’acoustique. Toutefois, les méningiomes se développent souvent dans des sites qui rendent la résection intracrânienne impossible. Les tumeurs de la base du crâne sont particulièrement difficiles à éliminer. En cas d’impossibilité de résection complète, le but de l’intervention sera de soulager la compression et de préserver ainsi la fonction neurologique par une élimination partielle. Pour les lésions corticales, l’IRMf préopératoire et la cartographie corticale peropératoire peuvent indiquer les limites sûres pour une intervention qui préserve la fonction. Cependant, les tumeurs touchant diverses structures essentielles, comme le tronc cérébral ou le thalamus, ne peuvent pas être excisées en toute sécurité.

Les lésions ne pouvant être réséquées peuvent être biopsiées en vue du diagnostic. Le recours à la stéréotaxie permet d’atteindre des lésions dans presque n’importe quelle zone du cerveau avec une morbidité minimale. Les risques de biopsie stéréotaxique sont : (1) prélèvement insuffisant pour le diagnostic ; (2) échantillon qui ne reflète pas exactement le degré de malignité de la tumeur ; (3) complication comme une hémorragie ; celle-ci entraîne une altération neurologique dans seulement 2 % des biopsies stéréotaxiques, généralement chez des patients atteints de glioblastome multiforme.

L’exérèse complète peut guérir une tumeur cérébrale primitive extra-axiale et assurer une survie prolongée ainsi que de meilleurs résultats neurologiques, même chez les patients porteurs d’une tumeur primitive intra-axiale. Chez les patients atteints d’un gliome malin et probablement aussi chez ceux qui sont porteurs d’un gliome de bas grade, une excision totale, mesurée par la neuro-imagerie postopératoire, permet une survie prolongée. Cependant, la plupart des gliomes de bas grade ne se prêtent pas à une excision totale ; habituellement, seule une excision partielle est possible. Une tumeur macroscopique peut souvent être éliminée complètement chez les patients atteints de gliome de haut grade, mais il reste toujours une maladie microscopique qui infiltre le cerveau environnant.

Certaines tumeurs, telles que les gliomes du tronc cérébral, sont situées dans des sites à ce point importants qu’une biopsie ne peut être tentée. Leur aspect caractéristique radiographique permet le diagnostic et le lancement d’un traitement médical.

Radiothérapie

Une cure de radiothérapie externe est administrée en petites fractions quotidiennes pour atteindre une dose cumulée allant de 45 à 60 Gy. Cette façon de pratiquer permet la récupération des tissus normaux et réduit considérablement la toxicité neurologique associée à l’irradiation cérébrale. L’irradiation externe, qui est le traitement non chirurgical le plus efficace des tumeurs cérébrales, double la durée médiane de survie des patients atteints de tumeur cérébrale maligne, primitive ou métastatique. Elle peut également être utile pour les méningiomes et les neurinomes de l’acoustique récurrents. Toutefois, elle ne guérit que rarement l’une de ces tumeurs, et malgré une radiothérapie maximale, la maladie est récidivante chez la plupart des patients.

La radiochirurgie stéréotaxique a été développée pour administrer des fractions élevées de radiothérapie focalisée qui épargne les tissus normaux environnants. La technique est réservée aux tumeurs qui ont un diamètre maximal de 3 cm ; elle est moins utile pour les gliomes malins en raison de leur nature infiltrante.

Les complications neurologiques de la radiothérapie, survenant habituellement des mois ou des années après la fin du traitement, sont : radionécrose, démence et leucoencéphalopathie. L’incidence serait inférieure à 5 % ; en effet, la plupart des patients décèdent de leur tumeur cérébrale avant que les conséquences différées du traitement ne puissent être constatées. Cependant, chez les survivants à long terme (par exemple les patients atteints de gliomes de bas grade ou les enfants atteints d’un médulloblastome), les conséquences tardives de la radiothérapie sont importantes. La démence qui complique une leucoencéphalopathie radio-induite peut progresser et causer des troubles neurologiques graves. Une radionécrose peut apparaître, en IRM, comme une grande lésion rehaussée par le produit de contraste et ressembler ainsi à une tumeur récurrente. Les corticoïdes peuvent réduire l’œdème et suffisent parfois pour traiter de petites zones de radionécrose. Toutefois, si la lésion est suffisamment grande, la résection peut être requise pour décompresser et réduire les besoins en corticoïdes.

Chimiothérapie

En raison de leur résistance intrinsèque aux agents les plus classiques, les tumeurs cérébrales répondent habituellement mal à la chimiothérapie. Le carboplatine et le cisplatine sont actifs contre le médulloblastome, même lorsque la tumeur a envahi le LCR. Le témozolomide (150 à 200 mg/m² pendant 5 jours toutes les 4 semaines) est actif contre tous les gliomes, et le méthotrexate à forte dose (3 à 8 g/m² durant 3 à 12 mois) est efficace contre les lymphomes primitifs du système nerveux central (LPSNC). Pour les patients atteints de glioblastome, des implants imprégnés de carmustine (bis-chloroéthylnitroso-urée [BCNU]) placés dans une cavité de résection offrent des avantages modestes par rapport à l’abstention de chimiothérapie, et ils sont responsables de lésion tissulaire locale et d’œdème.