Rappel anatomique

Le front constitue l’étage supérieur de la face, limité en haut et en arrière par l’implantation des cheveux, qui reculent chez l’homme avec l’âge, pour constituer les golfes frontaux ou même une calvitie.

La partie inférieure du front est constituée par la région sourcilière, avec la tête, le corps et la queue du sourcil ; les bulbes pileux sont orientés en haut et en dehors.

Le front se prolonge latéralement, au-dessous de la ligne temporale supérieure, par la région temporale, limitée en arrière par le cuir chevelu, en avant par la région oculo-orbitaire et la queue du sourcil, et en bas par l’arcade zygomatique qui en constitue la limite inférieure.

Il est habituel de réunir ces deux régions adjacentes, front et tempe, car les problèmes de réparation y sont assez superposables.

De la surface à la profondeur, on trouve la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle frontal quadrilatère de 6 cm de long sur 7 cm de large environ, sans attache osseuse, qui s’insère en bas sur le muscle orbiculaire des paupières et qui se continue en haut au niveau du cuir chevelu par l’aponévrose épicrânienne.

Au-dessous du muscle frontal existe un espace de glissement sur le périoste fixé à l’os.

Le muscle sourcilier ou corrugator est médian et permet le froncement de sourcils.

Le muscle pyramidal ou procerus se présente comme une expansion médiale du muscle frontal ; il passe au-dessus des fibres du corrugator.

Au niveau de la tempe, le muscle temporal est recouvert par son aponévrose. Le fascia temporal superficiel est un élément de la galéa dans l’épaisseur duquel se situe le pédicule temporal homonyme.

Parmi les autres éléments vasculonerveux, il faut insister sur la branche frontale du nerf facial dont la projection se situe à proximité de l’apophyse orbitaire externe après avoir croisé la partie tout antérieure de l’arcade zygomatique. Son atteinte entraîne chez le sujet âgé un effacement des rides du front et une ptose du sourcil.

L’innervation sensitive est assurée par les branches du V₁ et en particulier par le nerf frontal qui se divise dans l’orbite en nerf supraorbitaire, faisant issue dans la région frontale par l’échancrure supraorbitaire, et en dedans par le nerf supratrochléaire.

Cette innervation rappelle la possibilité de réaliser dans la région frontale des anesthésies tronculaires de ces nerfs, ce qui a pour intérêt de limiter les doses de produit anesthésique et de ne pas déformer les tissus avant l’intervention.

Les lignes de Langer sont horizontales au niveau du front, sauf dans la région médiofrontale inférieure en regard du muscle corrugator où ces lignes sont verticales.

Unités et sous-unités esthétiques

On distingue l’unité frontale et l’unité temporale (figure 14.1).

Fig. 14.1 Unités et sous-unités esthétiques de la région frontotemporale.

A. Région temporale. B. Région glabellaire. C. Région du sourcil. D. Région frontale médiane et latérale.

L’unité frontale peut être subdivisée selon trois sous-unités :

• région glabellaire ;

• région frontale médiane et latérale ;

• région suprasourcilière.

La région temporale ne comporte qu’une seule unité.

Réparation

Contraintes de la réparation

Ces contraintes sont les suivantes.

• L’élasticité de la peau et du tissu sous-cutané : elle est très limitée au niveau du front et ces tissus « donnent mal ». Elle est meilleure au niveau de la tempe, mais les plasties cutanées ne pourront provenir que de la région inférieure, c’est-à-dire jugale.

• L’implantation des cheveux et des sourcils : elle doit être respectée, et il faut absolument éviter la translation d’une zone chevelue dans une région glabre.

• Le respect de la symétrie des zones d’implantation du cuir chevelu et du sourcil doit être assuré dans la mesure du possible.

• La réparation des pertes de substance étendues de plus de 3 cm devra avoir recours soit à la cicatrisation dirigée, soit à une greffe de peau, soit à une prothèse d’expansion.

• La branche frontale du nerf facial. Sa résection peut être nécessaire en cas d’infiltration du nerf par la tumeur, ou d’une proximité telle que cette section est nécessaire sur le plan carcinologique. Dans les autres cas, le patient étant prévenu de ce risque, cette branche sera si possible préservée en disséquant la branche du nerf, en pratiquant une hydrodissection préconisée par certains ou, mieux actuellement, en ayant recours à un détecteur de nerf facial, l’électrode étant positionnée sur le muscle frontal.

Moyens de réparation

Ces moyens sont décrits dans de nombreux traités cités en références [1-3].

Cicatrisation dirigée

La cicatrisation dirigée est peu utilisée car, dans région frontale en particulier, la cicatrice est très visible.

Elle peut être proposée toutefois pour réparer des pertes de substance limitées à proximité du cuir chevelu à condition qu’il persiste du périoste recouvrant l’os. C’est en particulier le cas lorsqu’un lambeau frontal est prélevé pour assurer la réparation d’une perte de substance du nez par exemple ; il est souvent difficile de fermer la partie supérieure du front à proximité du cuir chevelu et la cicatrisation dirigée constitue alors une méthode simple de réparation (figure 14.2).

Fig. 14.2 Cicatrisation dirigée.

A. Patient ayant un lambeau frontal oblique mis en place pour réparer une perte de substance de la pointe du nez. B. Cicatrisation dirigée 3 mois plus tard de la perte de substance frontale.

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14: Réparations du front et de la tempe

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Unités et sous-unités esthétiques

Réparation

Contraintes de la réparation

Moyens de réparation

Cicatrisation dirigée

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