Chapitre 14. Région n° 5—Palpation des muscles de l’avant-bras
Plan du chapitre
Brachioradial,286
Rond pronateur, 289
Groupe fléchisseur du poignet,292
Fléchisseurs superficiel et profond des doigts,296
Groupe radial,302
Extenseur des doigts et extenseur du cinquième doigt,305
Extenseur ulnaire du carpe,308
Supinateur,310
Groupe des quatre muscles distaux profonds,313
Récapitulatif essentiel et approfondi : muscles de l’avant-bras,316
Objectifs du chapitre
Après avoir terminé ce chapitre, l’étudiant doit être capable, pour chaque muscle traité dans ce chapitre, de réaliser les éléments suivants.
1. Énoncer les insertions.
2. Énoncer les actions.
3. Décrire la position de départ pour la palpation.
4. Décrire et expliquer l’objectif de chaque étape palpatoire.
5. Palper chaque muscle.
6. Indiquer la « clé palpatoire ».
7. Décrire les positions alternatives de palpation.
8. Indiquer l’emplacement des points gâchettes les plus courants.
9. Décrire les zones de projection des points gâchettes.
10. Énoncer les facteurs les plus courants qui induisent et/ou perpétuent les points gâchettes.
11. Énumérer les symptômes les plus couramment provoqués par les points gâchettes.
12. Décrire et réaliser un étirement.
Présentation
Ce chapitre est une revue palpatoire des muscles de l’avant-bras. Cette revue commence avec les muscles de la partie antérieure de l’avant-bras, de la surface à la profondeur, puis décrit la palpation du groupe radial et finit avec la palpation de la partie postérieure de l’avant-bras, de la surface à la profondeur. La palpation de chacun des muscles est montrée en position assise, mais des positions alternatives de palpation sont également décrites. Les muscles ou groupes musculaires les plus importants de la région sont présentés séparément et vous trouverez également une extension sur le carré pronateur. Des informations sur les points gâchettes et les étirements sont proposées pour chacun des muscles traités dans ce chapitre. Le chapitre se termine par un récapitulatif essentiel et approfondi qui décrit la présentation séquentielle de tous les muscles du chapitre.
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| Des démonstrations vidéo de la palpation des muscles de ce chapitre sont présentées dans le chapitre 14 sur le DVD 1. |
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| Figure 14-1. |
| Vues de la face antérieure de l’avant-bras. A. Vue superficielle. B. Vue intermédiaire. C. Vue profonde. |
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| Figure 14-2. |
| Vues de la face postérieure de l’avant-bras. A. Vue superficielle. B. Vue profonde. C. Gros plan sur deux des muscles profonds. |
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| Figure 14-3. |
| A. Vue latérale de l’avant-bras. B. Vue médiale de l’avant-bras. |
BRACHIORADIAL—ASSIS
❑ INSERTIONS :
❑ ACTIONS :
o Flexion de l’avant-bras dans l’articulation du coude
o Pronation de l’avant-bras dans les articulations radio-ulnaires quand il est en supination, jusqu’à une position intermédiaire entre pronation et supination complètes, ou supination de l’avant-bras dans les articulations radio-ulnaires quand il est en pronation, jusqu’à une position intermédiaire de pronosupination
Position de départ (figure 14-5) :
o Patient assis bras relâché, avant-bras fléchi dans l’articulation du coude, en position intermédiaire de pronosupination, et reposant sur la cuisse du patient
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| Figure 14-5 Position de départ pour la palpation du brachioradial droit en position assise. |
o Thérapeute assis à côté du patient et tourné face à lui. o Main palpatoire placée sur la partie proximale antérolatérale de l’avant-bras
o Deuxième main placée sur l’extrémité distale antérieure de l’avant-bras, juste en proximal de l’articulation du poignet
Étapes palpatoires :
1. Résister à la flexion de l’avant-bras du patient dans l’articulation du coude, avec une force modérée, et chercher à sentir la contraction du brachioradial (figure 14-6).
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| Figure 14-6 Palpation du brachioradial droit avec une résistance à la flexion de l’avant-bras de la patiente dans l’articulation du coude, l’avantbras étant en position de pronosupination intermédiaire. Remarque : le long extenseur radial du carpe a été estompé. |
2. En faisant une pression glissée palpatoire perpendiculaire aux fibres, palper d’une insertion à l’autre.
3. Une fois le brachioradial repéré, demander au patient de le décontracter, puis le palper pour évaluer sa tension de repos.
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| Figure 14-4. |
| Vue antérieure du brachioradial droit. Le biceps brachial et le brachial ont été estompés. |
1. Le brachioradial est superficiel sur la totalité de son trajet, sauf au niveau où le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce le croisent sur sa surface, à la partie distale de l’avant-bras.
2. Les trois fléchisseurs principaux de l’articulation du coude sont le biceps brachial, le brachial et le brachioradial. On les palpe tous en résistant à la flexion de l’avant-bras dans l’articulation du coude ; la différence est la position de l’avant-bras. Pour la palpation du biceps brachial, l’avant-bras est en supination complète ; pour le brachial, l’avant-bras est en pronation complète ; pour le brachioradial, l’avantbras est en position intermédiaire de pronosupination (figure 14-7).
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| Figure 14-7 Palpation des trois principaux fléchisseurs du coude avec une résistance à la flexion de l’avant-bras dans l’articulation du coude. Remarquez que la différence entre les trois palpations réside dans le degré de pronation ou de supination de l’avant-bras dans les articulations radio-ulnaires. A. Palpation du biceps brachial avec l’avantbras en supination complète. B. Palpation du brachial avec l’avant-bras en pronation complète. C. Palpation du brachioradial avec l’avant-bras en position intermédiaire de pronosupination. |
3. La « clé » pour se rappeler la position de palpation pour le brachioradial est de penser à la position du membre supérieur quand on fait du stop : l’avant-bras est en position intermédiaire de pronosupination. Il faut cependant que le pouce soit décontracté ; s’il est en extension comme pour le stop, le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce se contracteront, rendant plus difficile la palpation de l’extrémité distale du brachioradial.
POINTS GÂCHETTES
2. Les points gâchettes du brachioradial peuvent engendrer une faiblesse de la flexion de l’avant-bras dans l’articulation du coude et une limitation de la pronation de l’avant-bras quand elle est associée à une extension de l’avant-bras.
3. Les zones de projection des points gâchettes du brachioradial doivent être distinguées de celles des muscles supinateur, long et court extenseurs radiaux du carpe, extenseur des doigts, subclavier, scalènes, supraépineux, coracobrachial, brachial, triceps brachial et 1er interosseux dorsal de la main.
4. Les points gâchettes sont souvent diagnostiqués de façon incorrecte comme une épicondylite/épicondylose latérale, une compression des racines nerveuses C5 ou C6, ou une ténosynovite sténosante de De Quervain.
5. Des points gâchettes associés surviennent fréquemment dans les muscles long et court extenseurs radiaux du carpe, extenseur des doigts, supinateur et triceps brachial.
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| Figure 14-8. |
| Vue latérale droite illustrant un point gâchette habituel du doigts, supinateur et triceps brachial. brachioradial et sa zone de projection correspondante. |
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| Clé palpatoire : Placer l’avant-bras comme pour faire du stop. |
ÉTIREMENT DU BRACHIORADIAL
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| Figure 14-9. |
| Un étirement du brachioradial droit. L’avant-bras du patient est en extension complète ; le patient se sert alors de son autre main pour faire une pronation complète de l’avant-bras. |
ROND PRONATEUR—ASSIS
❑ INSERTIONS :
❑ ACTIONS :
o Pronation de l’avant-bras dans les articulations radio-ulnaires et flexion de l’avant-bras dans l’articulation du coude
Position de départ (figure 14-11) :
o Patient assis bras relâché, avant-bras fléchi dans l’articulation du coude en pronosupination intermédiaire et reposant sur la cuisse du patient
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| Figure 14-11 Position de départ pour la palpation du rond pronateur droit en position assise. |
o Thérapeute assis face au patient
o Main palpatoire placée sur la partie antérieure proximale de l’avant-bras
o Deuxième main placée sur l’extrémité distale antérieure de l’avant-bras, juste en proximal de l’articulation du poignet
Étapes palpatoires :
1. Résister à la pronation de l’avant-bras du patient dans les articulations radio-ulnaires, avec une force modérée, et chercher à sentir la contraction du rond pronateur (figure 14-12).
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| Figure 14-12 Palpation du rond pronateur droit pendant que la patiente fait une pronation de l’avant-bras dans les articulations radio-ulnaires contre résistance. |
2. En faisant une pression glissée palpatoire perpendiculaire aux fibres, palper d’une insertion à l’autre. S’assurer de palper la totalité du corps musculaire.
3. Une fois le rond pronateur repéré, demander au patient de le décontracter, puis le palper pour évaluer sa tension de repos.
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| Figure 14-10. |
| Vue antérieure du rond pronateur droit. Le brachioradial est estompé. |
1. Pour résister à la pronation de l’avant-bras du patient, la deuxième main doit exercer une prise douce mais ferme. Autrement, seule la peau du patient sera maintenue et les os sous-jacents de l’avantbras seront libres de bouger. Cela aura pour résultat une résistance inefficace à la pronation de l’avant-bras et sera inconfortable pour le patient.
2. Le corps du rond pronateur est superficiel et devrait être aisément palpable.
3. L’extrémité distale du rond pronateur se situe profondément sous le brachioradial et peut être difficile à palper. Pour palper l’extrémité distale sur le radius, fléchissez passivement le coude du patient pour détendre le brachioradial ; puis repoussez le brachioradial latéralement et appuyez profondément dessus en cherchant à sentir l’insertion radiale du rond pronateur (figure 14-13).
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| Figure 14-13 Gros plan montrant la palpation de l’insertion radiale du rond pronateur droit en détendant et en écartant le brachioradial (voir Note palpatoire n° 3). |
4. La majeure partie du rond pronateur peut être palpée en résistant à la pronation de l’avant-bras du patient, en partant avec l’avantbras en position anatomique. Cependant, dans cette position, le brachioradial peut être activé par la pronation, compromettant la possibilité de palper l’insertion distale du rond pronateur. Pour mieux palper l’insertion distale du rond pronateur à travers le brachioradial, décontractez le brachioradial en commençant avec l’avant-bras du patient en position intermédiaire de pronosupination.
5. Le rond pronateur peut également se palper en résistant à la flexion de l’avant-bras du patient dans l’articulation du coude. Mais cela entraînera la contraction de tous les fléchisseurs du coude, rendant difficile la distinction entre le rond pronateur et les muscles adjacents.
6. Il est difficile de distinguer le chef huméral du rond pronateur de son chef ulnaire.
7. Le nerf médian passe entre les chefs huméral et ulnaire du rond pronateur. Aussi le travail profond doit-il être effectué prudemment.
Position alternative de palpation—décubitus
Le rond pronateur peut également être palpé sur le patient en décubitus. Suivez les instructions de la position assise.
POINTS GÂCHETTES
1. Les points gâchettes du rond pronateur sont souvent provoqués ou perpétués par un surmenage aigu ou chronique du muscle (par exemple se servir d’un tournevis, frapper des coups droits au tennis avec une mauvaise technique).
2. Les points gâchettes du rond pronateur sont susceptibles de comprimer le nerf médian.
3. Les zones de projection des points gâchettes du rond pronateur doivent être distinguées de celles des muscles fléchisseur radial du carpe, brachial, subscapulaire, supraépineux, infraépineux, subclavier, scalènes et adducteur du pouce.
4. Les points gâchettes du rond pronateur sont souvent diagnostiqués de façon incorrecte comme une épicondylite/épicondylose médiale, un syndrome du défilé thoracobrachial, un syndrome du canal carpien ou un dysfonctionnement de l’articulation du poignet.
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| Figure 14-14. |
| Vue antérieure illustrant un point gâchette courant du rond pronateur et sa zone de projection correspondante. |
ÉTIREMENT DU ROND PRONATEUR
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| Figure 14-15. |
| Un étirement du rond pronateur droit. L’ avant-bras du patient est en extension complète ; le patient utilise alors son autre main pour faire une supination complète de l’avant-bras. |
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| Clé palpatoire : Résister à la pronation à partir d’une position intermédiaire de pronosupination. |
GROUPE FLÉCHISSEUR DU POIGNET—ASSIS
❑ INSERTIONS :
o Insertions proximales :
o Les trois fléchisseurs du poignet s’insèrent sur l’épicondyle médial de l’humérus par l’intermédiaire du tendon fléchisseur commun.
o Le fléchisseur ulnaire du carpe s’insère en plus sur les 2/3 proximaux de l’ulna.
o Insertions distales :
o Le fléchisseur radial du carpe s’insère sur le bord radial de la face antérieure de la main, à la base des deuxième et troisième métacarpiens.
o Le long palmaire s’insère sur l’aponévrose palmaire de la main.
o Le fléchisseur ulnaire du carpe s’insère sur le bord ulnaire de la face antérieure de la main, à la base du cinquième métacarpien, sur le pisiforme et sur l’uncus de l’hamatum.
❑ ACTIONS :
o Les trois fléchisseurs du poignet font la flexion de la main dans l’articulation du poignet.
o Le fléchisseur radial du carpe fait également une inclinaison radiale de la main dans l’articulation du poignet.
o Le fléchisseur ulnaire du carpe fait également une inclinaison ulnaire de la main.
Position de départ (figure 14-17) :
o Patient assis bras relâché, avant-bras fléchi dans l’articulation du coude, en supination complète et reposant sur la cuisse du patient
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| Figure 14-17 Position de départ pour la palpation du groupe fléchisseur du poignet droit en position assise. |
o Thérapeute assis à côté du patient et tourné face à lui
o Main palpatoire placée sur l’extrémité distale antérieure de l’avant-bras (après avoir visualisé les tendons distaux)
o Deuxième main placée sur la main du patient, juste en proximal des doigts
Étapes palpatoires :
1. Résister à la flexion de la main du patient dans l’articulation du poignet et chercher à rendre visibles les tendons distaux des trois fléchisseurs (veiller à ne pas toucher les doigts en appliquant la résistance, ce qui activerait aussi les muscles fléchisseurs des doigts et rendrait plus difficile la distinction des muscles du groupe fléchisseur du poignet) (figure 14-18).
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| Figure 14-18 L’ensemble des trois muscles du groupe fléchisseur du poignet droit est activé par la flexion de la main contre résistance. Les tendons distaux sont souvent visibles, comme on le voit ici ; le tendon du fléchisseur radial du carpe est palpé. |
2. S’ils ne deviennent pas visibles, il faut les palper avec une pression glissée palpatoire perpendiculaire en travers d’eux.
3. Poursuivre la palpation du fléchisseur radial du carpe en proximal, jusqu’à l’épicondyle médial, avec une pression glissée palpatoire perpendiculaire à ses fibres. Répéter cela pour les deux autres fléchisseurs du poignet.
4. Une fois les fléchisseurs du poignet repérés, demander au patient de les décontracter, puis les palper pour évaluer leur tension de repos.
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| Figure 14-16. |
| Vue antérieure du groupe des muscles fléchisseurs du poignet droits. Le rond pronateur a été estompé. |
Notes palpatoires :
2. Au niveau du poignet, le tendon distal du fléchisseur radial du carpe est beaucoup plus près du tendon distal du long palmaire que ne l’est le tendon distal du fléchisseur ulnaire du carpe.
3. L’ensemble des fléchisseurs du poignet se contracte avec la flexion du poignet. Aussi, pour activer et isoler juste un muscle du groupe, ce qui est particulièrement important parce que les corps musculaires se confondent en proximal, il faut utiliser une action différente. Résister à l’inclinaison radiale de la main dans l’articulation du poignet recrute le fléchisseur radial du carpe (figure 14-19, A), et résister à l’inclinaison ulnaire de la main dans l’articulation du poignet recrute le fléchisseur ulnaire du carpe (figure 14-19, B). Le long palmaire demeurera décontracté et mou au cours des inclinaisons radiale et ulnaire (si le patient démarre en position anatomique).
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| Figure 14-19 Palpation des muscles du groupe fléchisseur du poignet droit. A. Palpation du fléchisseur radial du carpe pendant que le patient fait une inclinaison radiale de la main contre résistance. Le long palmaire a été estompé. B. Palpation du fléchisseur ulnaire du carpe pendant que le patient fait une inclinaison ulnaire de la main contre résistance (le long palmaire a été estompé). C. Le long palmaire est activé quand le patient creuse sa main. |
5. Il est particulièrement important de ne pas intercaler les articulations des doigts en résistant à la flexion du poignet du patient, car cela recruterait les muscles des doigts (fléchisseurs superficiel et profond des doigts et long fléchisseur du pouce). Cela rendrait difficile la distinction entre les muscles fléchisseurs du poignet, superficiels, et ces muscles plus profonds.
6. Une autre méthode pour activer et palper le fléchisseur ulnaire du carpe est de demander au patient d’effectuer activement une abduction de l’auriculaire dans l’articulation métacarpophalangienne. Cela exige une contraction du fléchisseur ulnaire du carpe pour stabiliser le pisiforme (figure 14-20).
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| Figure 14-20 L’abduction de l’auriculaire dans l’articulation métacarpophalangienneentraîne la contraction du fléchisseur ulnaire ducarpe pour stabiliser l’os pisiforme. |
Position alternative de palpation—décubitus
Les muscles fléchisseurs du poignet peuvent également se palper sur le patient en décubitus. Suivez les instructions de la position assise.
POINTS GÂCHETTES
1. Les points gâchettes des fléchisseurs du poignet sont souvent provoqués ou perpétués par un surmenage aigu ou chronique du muscle (par exemple serrer des objets, peindre, jouer au tennis), par un traumatisme de l’avant-bras/poignet/main, ou par des points gâchettes dans le petit pectoral (pour le FRC et le FUC), le triceps brachial (pour le LP), les grand dorsal et dentelé postérosupérieur (pour le FUC).
2. Les points gâchettes du LP engendrent généralement une douleur projetée aiguë à type de piqûre, d’une qualité différente de l’habituelle douleur profonde des points gâchettes ; ils provoquent aussi typiquement une sensibilité de la paume quand on serre et manie des objets (par exemple jardiner avec des outils puissants). Les points gâchettes du FUC sont susceptibles de comprimer le nerf ulnaire.
3. La zone de projection d’un point gâchette dans un fléchisseur du poignet doit être distinguée des zones de projection des autres fléchisseurs du poignet et des muscles rond pronateur, subclavier, infraépineux, grand dorsal, brachial et opposant du pouce.
4. Les points gâchettes des fléchisseurs du poignet sont souvent diagnostiqués de façon incorrecte comme une épicondylite/épicondylose médiale, une pathologie discale cervicale, un syndrome du défilé cervicothoracique, un syndrome du canal carpien, un dysfonctionnement du poignet (pour le FRC et le FUC), ou une compression du nerf ulnaire (pour le FUC).
5. Des points gâchettes associés surviennent fréquemment dans les autres fléchisseurs du poignet, le fléchisseur superficiel des doigts et le fléchisseur profond des doigts.
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| Figure 14-21. |
| Points gâchettes courants des muscles du groupe fléchisseur du poignet et leurs zones de projection. A. Fléchisseur radial du carpe (FRC). B. Long palmaire (LP). C. Fléchisseur ulnaire du carpe (FUC). |
ÉTIREMENT DU GROUPE FLÉCHISSEUR DU POIGNET
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| Figure 14-22. |
| Un étirement du groupe fléchisseur du poignet droit. L’ avant-bras étant en extension complète, le patient utilise son autre main pour faire une extension de la main droite. En ajoutant une inclinaison ulnaire à l’extension, l’étirement du fléchisseur radial du carpe sera intensifié (mais le fléchisseur ulnaire du carpe se détendra). En ajoutant une inclinaison radiale à l’extension, l’étirement du fléchisseur ulnaire du carpe sera intensifié (mais le fléchisseur radial du carpe se détendra). |
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| Clé palpatoire : Pour les fléchisseurs du poignet, résister à la flexion du poignet. |
FLÉCHISSEURS SUPERFICIEL ET PROFOND DES DOIGTS—ASSIS
Fléchisseur superficiel des doigts (figure 14-23, A) :
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| Figure 14-23 Vues antérieures des fléchisseurs superficiel et profond des doigts. A. Vue antérieure du fléchisseur superficiel des doigts droit. Les extrémités distales du biceps et du brachial ont été estompées. B. Vue antérieure du fléchisseur profond des doigts droit. Le carré pronateur et l’extrémité distale du brachial ont été estompés. |
❑ INSERTIONS :
❑ ACTIONS :
o Flexion des doigts deux à cinq dans les articulations métacarpophalangiennes (MCP) et interphalangiennes (IP) proximales
o Flexion de la main dans l’articulation du poignet ; flexion de l’avant-bras dans l’articulation du coude
Fléchisseur profond des doigts (figure 14-23, B) :
❑ INSERTIONS :
o De la 1/2 proximale de la face antérieure de l’ulna (et de la membrane interosseuse) à la face antérieure des phalanges distales des doigts deux à cinq
❑ ACTIONS :
o Flexion des doigts deux à cinq dans les articulations MCP et IP proximales et distales
o Flexion de la main dans l’articulation du poignet
Position de départ (figure 14-24) :
o Patient assis bras relâché, avant-bras fléchi dans l’articulation du coude, en supination complète et reposant sur la cuisse du patient
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