L’extension de la chaîne digitale ne peut se faire que par la parfaite coordination de l’appareil extenseur extrinsèque et intrinsèque [19]. En effet, la seule traction de l’appareil extenseur ne produira que l’extension de la première phalange, les deux autres resteront fléchies. Ces deux dernières ne peuvent s’étendre qu’avec l’apport des interosseux et des lombricaux. Les interosseux vont s’insérer en profondeur sur les tubercules latéraux de la première phalange pour assurer la fonction métacarpo-phalangienne. Leurs attaches superficielles forment la dossière des interosseux en regard de la métacarpo-phalangienne et procurent des fibres plus distales qui renforcent la bandelette médiane du tendon extenseur. Elles s’associent également avec celles du lombrical pour renforcer les bandelettes latérales [12].

Au total, l’intrication du système extrinsèque et intrinsèque constitue une aponévrose à la face dorsale des doigts qui est amarrée par les ligaments rétinaculaires transverses et obliques (Landsmeer) [10].

Duchenne de Boulogne [4], dès 1867, avait observé que le système des intrinsèques était indispensable pour assurer la fonction de chaque phalange, mais aussi pour les stabiliser l’une par rapport à l’autre.

Landsmeer [11] a montré que chaque phalange devait être contrôlée en permanence par trois systèmes musculaires ou par deux systèmes musculaires et un ligamentaire assurant un effet de ténodèse. Ainsi, la première phalange est sous la dépendance de l’extenseur, des fléchisseurs et des interosseux. Les deuxième et troisième phalanges sont contrôlées par l’extenseur, les fléchisseurs et les rétinaculaires.

La fonction digitale exige une parfaite maîtrise de l’articulation métacarpo-phalangienne. Si la MP est en extension complète, les interosseux étendent les deux dernières phalanges par le jeu des bandelettes latérales, mais si la MP est fléchie à 90°, les interosseux ne font que renforcer la flexion de la première phalange. En revanche, si la MP est en position intermédiaire, les interosseux gardent une double fonction, c’est-à-dire : stabilisation de l’articulation métacarpo-phalangienne et extension des phalanges distales [17].

Les lombricaux contribuent aussi à l’extension des IPP et IPD en s’opposant à la traction du fléchisseur profond grâce à leur insertion directe sur lui et à la synergie qu’ils ont avec l’extenseur commun [14].

Les ligaments rétinaculaires sont nécessaires à la bonne coordination des mouvements des deux dernières phalanges, ils agissent par effet ténodèse. Ainsi, les ligaments rétinaculaires transverses évitent l’hyperextension de l’IPP grâce à des attaches sur chacune des bandelettes latérales. Une section totale ou une lésion traumatique de ces ligaments induira une déformation en col de cygne.

Le ligament rétinaculaire oblique agit par effet ténodèse et coordonne les mouvements de la phalange distale par rapport à la phalange moyenne. Sa distraction est à l’origine d’un déficit d’extension de P3. En revanche, sa rétraction crée l’hyperextension de P3 et attire sur le versant palmaire les bandelettes latérales, ce qui amorce la déformation dite en « boutonnière » du doigt.

L’ensemble de l’appareil extenseur a une amplitude de déplacement variable en fonction du niveau anatomique. Selon Bunnel [1], pour le médius, le tendon extenseur se déplace de 41 mm en regard du poignet, de 16 mm au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne pour se limiter à 6 mm pour l’IPP et 3 mm pour l’IPD.

Pouce

L’appareil extenseur du pouce est également la réunion du système extrinsèque formé du long et court extenseur du pouce et du système intrinsèque, constitué par le court abducteur, l’adducteur et le court fléchisseur. Cette jonction s’effectue en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne et forme une sangle qui va stabiliser le long extenseur sur la convexité de la tête du 1^er métacarpien.

Le système intrinsèque participe à l’extension de la phalange distale du pouce, mais c’est le long extenseur qui assure son hyperextension, ce dernier est aussi le principal extenseur de l’articulation métacarpo-phalangienne.

Négliger une rupture sous-cutanée ou une plaie du long extenseur du pouce, c’est l’exposer à une déformation en col de cygne, réalisant une hyperextension de la MP du pouce par la seule traction du court extenseur. Inversement, la lésion du court extenseur accompagnée d’une rupture de la sangle va luxer le long extenseur sur le versant palmaire, créant une déformation en Z, appelée encore boutonnière du pouce, caractérisée par la flexion de la MP et l’hyperextension de l’IP.

Anatomie chirurgicale

La classification internationale a retenu huit zones topographiques concernant l’appareil extenseur des doigts longs.

Cinq zones sont dévolues à l’appareil extenseur du pouce et sont précédées de la lettre T (thumb). Les numérotations impaires correspondent aux zones articulaires, les numérotations paires aux zones diaphysaires. La zone 1 correspond à l’interphalangienne distale, la zone 8 à la jonction musculotendineuse (fig. 14-3).

Fig. 14-3 Les zones topographiques de l’appareil extenseur selon la classification de la Fédération Internationale des Sociétés de Chirurgie de la Main. Les numérotations impaires correspondent aux zones articulaires et les numérotations paires aux zones diaphysaires. Cinq zones précédées de la lettre « T » sont dévolues au pouce.

Mécanismes de cicatrisation et adhérences

Les tendons extenseurs ont un double mécanisme de cicatrisation extrinsèque et intrinsèque, mais il est difficile de faire un parallélisme strict avec celui des tendons fléchisseurs compte tenu des différences anatomiques, histologiques, vasculaires et biomécaniques. Mason [13] a noté que les tendons extenseurs devenaient à nouveau résistants à la mobilisation active après la 5^e semaine, en soulignant que la majeure partie de l’appareil extenseur est extrasynovial, ce qui favorise l’apparition de nombreuses adhérences cutanées et périostées.

Le paratendon joue un rôle important dans la prolifération conjonctive qui participe à la cicatrisation tendineuse. Cette prolifération sera d’autant plus marquée que le traumatisme initial a été appuyé et que la mobilisation active non protégée a été intempestive. C’est dans ce contexte « d’orage » cicatriciel que les adhérences et les blocages tendineux s’installent, se traduisant le plus souvent par un déficit d’enroulement des doigts.

Testing de l’appareil extenseur

Appareil extenseur du pouce (fig. 14-4A)

La main est posée à plat. Il est demandé au blessé de décoller le pouce du plan d’examen. Seul le long extenseur intact peut réaliser ce geste en y associant une hyperextension de l’interphalangienne. Dans cette position, le relief du long extenseur du pouce est visible sur le versant cubital de la tabatière anatomique.

Fig. 14-4 A. Test du long extenseur du pouce. La main posée à plat et un contre-appui étant exercé sur l’ongle, il est demandé au patient de décoller le pouce du plan d’examen. Seul le long extenseur du pouce qui fait saillie sur le bord interne de la tabatière anatomique peut réaliser ce mouvement. B. Test du court extenseur du pouce : l’articulation méta- carpo-phalangienne étant fléchie, il est demandé d’étendre cette articulation contre résistance d’un crayon appliqué sur la première phalange.

Le court extenseur est testé contre la résistance d’un crayon appliqué sur la première phalange à MP fléchie (fig. 14-4B).

Tests de l’appareil extenseur des doigts longs

Les extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire sont testés séparément. Ils sont autonomes pour assurer la pleine extension, majeur et annulaire restant fléchis, leur intégrité permet à la main de « faire les cornes » (fig. 14-5).

Fig. 14-5 Test de l’extenseur propre de l’index et de l’auriculaire : le patient « fait les cornes ».

L’extenseur commun doit être soigneusement testé car les jonctions intertendineuses peuvent cacher une section totale plus proximale d’un des tendons communs. Le patient doit pouvoir étendre le doigt contre une résistance dorsale appliquée à la première puis à la deuxième phalange (fig. 14-6A). Le test de l’extension active de P3 doit s’effectuer en maintenant P2 en extension. Dans cette position, seules les bandelettes terminales intactes sont capables de réaliser cette fonction (fig. 14-6B).

Fig. 14-6 A. Le test de l’extenseur commun des doigts s’effectue contre résistance appliquée sur chacune des phalanges. B. L’intégrité de l’insertion terminale du tendon extenseur est vérifiée plus simplement en bloquant les articulations MP et IPP et en demandant au patient de mettre en extension l’IPD préalablement fléchie.

Traitements

Traitement orthopédique

En zone 1

La rupture sous-cutanée de l’insertion distale de l’appareil extenseur se traite par l’immobilisation en extension de l’IPD à l’aide d’une tuile thermoformée fixée par deux bandelettes de Tensoplast^® (fig. 14-7) (voir chapitre 6 Réalisation des orthèses statiques selon le segment anatomique). Cette tuile sera fixée à la phalange distale, puis à la deuxième phalange. La stricte extension suffit à rétablir le contact du tendon avec son insertion, il est inutile de rechercher une immobilisation en hyperextension qui serait susceptible d’étirer les vaisseaux et d’altérer la vascularisation pulpaire. L’immobilisation de l’IPP est inutile [8]. Si le diagnostic de doigt en maillet est porté plus tardivement à la 2^e ou 3^e semaine, il est encore possible de recourir à ce procédé, mais en prolongeant le port de la tuile jusqu’à la 10^e semaine.