L’instabilité de l’articulation trapézo-métacarpienne va provoquer sur une période de 7 à 10 ans une déformation sévère du pouce dite de pouce en « M » ou pouce adductus (fig. 11-3). Au début, la subluxation dorsale et radiale du premier métacarpien crée une marche d’escalier. La douleur et la déformation articulaire limitent les amplitudes articulaires et un phénomène de compensation s’instaure avec le développement progressif d’une hyperextension de l’articulation métacarpo-phalangienne [13]. La première commissure se ferme sous l’effet des rétractions musculo-aponévrotiques. Le premier métacarpien devient parallèle au second, l’IP du pouce se fléchit pour préserver la pince fine. L’installation de ce pouce « adductus » va surcharger le ligament latéral interne lors de la prise de gros objets, créant une instabilité latérale douloureuse.

Fig. 11-3 Évolution terminale d’une rhizarthrose. Aspect clinique.

La classification des lésions est répartie en quatre stades (classification d’Eaton-Littler) [5] : elle est fondée sur une vraie radiographie de profil du pouce centrée sur le trapèze et montrant les sésamoïdes superposés (fig. 11-4A à D) :

• stade 1 : la surface articulaire est normale, l’espace articulaire peut être un peu élargi par la présence d’un épanchement articulaire ;

• stade 2 : petit pincement articulaire trapézo-métacarpien, mais les contours articulaires sont conservés. Les corps étrangers articulaires ou les ostéophytes ont une taille inférieure à 2 millimètres. L’usure articulaire est modérée. Il n’y a pas d’arthrose scaphoïdo-trapézienne ;

• stade 3 : la destruction articulaire trapézo-métacarpienne est importante avec présence d’une sclérose osseuse et de kystes intraosseux. Les ostéophytes et les débris articulaires ont une taille supérieure à 2 millimètres. L’articulation scaphoïdo-trapézienne est épargnée ;

• stade 4 : les deux surfaces articulaires trapézo-métacarpienne et scaphoïdo-trapézienne sont atteintes avec production d’ostéophytes.

Fig. 11-4 Classification en quatre stades selon Eaton-Littler de la rhizarthrose du pouce à partir d’un cliché radiographique de profil (les sésamoïdes doivent être superposés).

A. Stade 1. Aspect articulaire normal ou légèrement élargi.

B. Stade 2. Discret pincement articulaire, ostéophytes de moins de 2 mm.

C. Stade 3. Importante destruction articulaire avec sclérose osseuse, ostéophytes et corps articulaires supérieurs à 2 mm. L’articulation scapho-trapézienne est intacte.

D. Stade 4. Les deux surfaces articulaires trapézo-métacarpienne et scaphoïdo-trapézienne sont atteintes avec production d’ostéophytes.

Diagnostic

Classiquement, la rhizarthrose se manifeste par une douleur siégeant à la base du pouce et irradiant vers l’éminence thénar et l’articulation métacarpo-phalangienne. Cette douleur est accrue par le développement de la pince pollici-digitale ou par la prise de gros objets. Beaucoup de gestes quotidiens deviennent difficiles comme tourner une clé de voiture, ouvrir un bocal, coudre, couper, écrire, etc.

Au début de l’affection, les patientes ont plus un sentiment d’instabilité de l’articulation qui a tendance à « glisser ». Puis, avec le développement de la chondrite et des ostéophytes péritrapéziens, l’enraidissement s’installe en position de subluxation dorsale, plaçant le pouce en adduction. Au stade ultime, l’articulation est ankylosée et la douleur s’estompe. La déformation en « pouce adductus» décrite ci-dessus est le stade ultime de l’évolution.

Au stade inflammatoire, la pression exercée par l’index de l’examinateur à la face radio-palmaire de l’articulation trapézo-métacarpienne réveille la douleur. À 1 cm plus proximal, c’est l’articulation scaphoïdo-trapézienne qui est testée. Douloureuse, elle permet d’affirmer l’atteinte articulaire et l’extension péritrapézienne de l’arthrose.

Le « grind » test (fig. 11-5A) est démonstratif de l’atteinte articulaire en produisant un crépitement lorsque le pouce subit une compression axiale accompagnée d’une circumduction. Le même test en distraction met en tension le complexe capsulo-ligamentaire provoquant la douleur lorsque l’inflammation est présente au début de l’affection.

Fig. 11-5 A. Le « Grind test » : l’examinateur applique une force axiale et réalise une circumduction, l’atteinte articulaire produit des crépitements. B. Le test de Glickel : l’examinateur place en extension la tête du 1^er métacarpien et applique une pression à sa base. La douleur est vive en cas d’inflammation articulaire et lors de la réduction de la subluxation de l’articulation trapézo-métacarpienne.

Le test de compression de la base du métacarpien rapporté par Glickel [6, 7] (fig. 11-5B) est également très significatif ; il consiste à mettre en extension la tête du premier métacarpien en le saisissant entre le pouce et l’index et avec l’autre pouce à appliquer une pression dorsale à sa base. Cette tentative de réduction de la subluxation dorsale et la mise en contrainte de l’articulation trapézo-métacarpienne sont particulièrement douloureuses dans les stades avancés.

Traitement médical

Approche médicale et orthétique

À ses débuts, la rhizarthrose du pouce relève du traitement médical associant anti-inflammatoires non stéroïdiens et mise en place d’une orthèse. Dans la journée, il est utile de porter une orthèse courte (fig. 11-6A, B) laissant libre le poignet mais immobilisant la colonne du pouce en position neutre (45° d’abduction et d’antépulsion) avec mise en flexion à 30° de l’articulation métacarpo-phalangienne.

Fig. 11-6 A. Orthèse fonctionnelle carpo-digitale portée le jour. L’orthèse doit immobiliser la colonne du pouce en débordant le pli thénarien, l’articulation MP est stabilisée à 30° de flexion, le 1^er métacarpien est à 45° d’abduction et d’antépulsion. Elle met au repos la musculature intrinsèque. La fixation est assurée par une bande Velcro^® velours élastique sur le bord hypothénar. B. Orthèse circulaire carpo-digitale afin de stabiliser le 1^er métacarpien en antépulsion suite à l’amyotrophie du court abducteur et de l’opposant du pouce.

Cette flexion décharge de manière significative les contraintes appliquées à l’articulation trapézo-métacarpienne [15]. Pour la nuit, le patient utilisera une orthèse antébrachio-digitale P1 du pouce, la MP est fléchie à 30°, l’IP est libre et le poignet à 15–20° d’extension (fig. 11-7).

Fig. 11-7 Orthèse statique anté-brachiodigitale du pouce portée la nuit.

Le port régulier de ces orthèses pour une période minimale de 4 semaines améliore la symptomatologie dans 76 % des cas lorsque la rhizarthrose est au stade 1 ou 2 de Eaton et dans 54 % aux stades 3 et 4 [15]. L’infiltration de corticoïdes dans l’articulation trapézo-métacarpienne doit rester exceptionnelle et aider à passer une période inflammatoire hyperalgique. La répétition de telles infiltrations a pour conséquences d’altérer l’appareil capsulo-ligamentaire, ce qui compliquera un futur geste chirurgical.

Il est important d’éduquer le patient développant une rhizarthrose afin de prévenir les gestes nocifs qui augmentent la douleur et les déformationsdu pouce lors des activités et de lui enseigner les principes de l’économie articulaire en diminuant l’utilisation permanente du pouce et, par là même, la force répercutée sur la trapézo-métacarpienne (fig. 11-8).

Fig. 11-8 Gestuelle nocive qui accentue la déformation en hyperextension de la MP du pouce, le 1^er métacarpien étant en antéposition.

Exemple : utiliser un sécateur et non pas des ciseaux, avoir des gestes de compensation et utiliser des aides techniques du commerce.

Traitement chirurgical

De nombreux traitements chirurgicaux ont été proposés en fonction du stade évolutif.

Dans les formes débutantes au stade 1 avec instabilité capsulo-ligamentaire, une ligamentoplastie transosseuse utilisant la moitié du grand palmaire et cheminant à la base du premier métacarpien pour venir se fixer à la moitié restante du tendon permet de réduire l’instabilité. Cette intervention de Eaton donne de bons résultats dans la mesure où la patiente n’a pas développé de chondrite. Toujours au stade 1, Wilson [20] propose une ostéotomie d’extension monocorticale de 30° à la base du premier métacarpien afin de modifier les contraintes sur l’articulation trapézo-métacarpienne. Cette intervention est peu pratiquée en Europe.

La dénervation du trapèze a une utilité pour la femme jeune qui est hyperalgique au stade 1, en sachant que l’effet antidouleur s’estompe en moyenne dans les 13 mois.

Aux stades 2, 3 et 4, nous privilégions la trapézectomie totale avec tendinoplastie d’interposition utilisant le petit palmaire ou la moitié du grand palmaire en association avec une bandelette tendineuse du long abducteur du pouce (fig. 11-9). La réparation et la remise sous tension du plan capsulo-ligamentaire sont essentielles pour restaurer la stabilité de la néo-articulation. Afin de favoriser l’abduction et la rétroplusion du pouce, le tendon du long abducteur est raccourci et refixé de manière plus dorsale et distale sur la base du premier métacarpien. C’est une bonne opération qui assure le confort et la mobilité. La récupération de la force n’est jamais totale et dépend de l’état préopératoire et de la trophicité des muscles thénariens. Quatre-vingt douze pour cent des opérés réclament la même opération du côté opposé dans les 18 mois suivant la première intervention.

Fig. 11-9 Trapézectomie totale avec tendinoplastie d’interposition.

Cette intervention peut être complétée par une ligamentoplastie -suspensoplastie selon le principe de Eaton utilisant la moitié du grand palmaire. Cette technique a pour ambition de restaurer la stabilité du 1^er métacarpien et d’éviter le collapsus de la colonne du pouce induit par la trapézectomie. À long terme, il n’y a pas de différence entre les patients ayant bénéficié de l’une ou l’autre des techniques.

L’arthroplastie totale trapézo-métacarpienne a le mérite de restaurer rapidement mobilité et confort mais le taux de complications n’est pas négligeable et les reprises chirurgicales sont difficiles. Actuellement en Europe, c’est la trapézectomie avec tendinoplastie d’interposition associée ou non avec une suspensoplastie qui est la plus pratiquée.

Protocole de rééducation

Rééducation de J1 à J30

Elle a pour but d’entretenir la mobilité des chaînes digitales longues pour diminuer l’œdème toujours présent en postopératoire. Elle est associée à la cryothérapie et au port de l’avant-bras en écharpe. La mobilisation active de l’interphalangienne du pouce est obligatoire pour éviter les adhérences du long extenseur du pouce. En revanche, la mobilisation de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce doit être très restreinte pour éviter les micromouvements au niveau de la broche intermétacarpienne et de la réparation capsulo-ligamentaitre de la néo-articulation. L’utilisation de la pince pollici-digitale peut s’effectuer mais sans force. Il convient de veiller à la bonne position du poignet qui, fréquemment en postopératoire, a tendance à se placer en légère flexion et inclinaison cubitale. Si le patient n’arrive pas à maîtriser cette position, il est préférable de lui faire porter une orthèse longue qui stabilisera le poignet (fig. 11-7).

À J30

À l’ablation de la broche, succèdent la confection d’une orthèse carpo-digitale de P1 du pouce assurant le repos articulaire et l’ouverture de la première commissure (fig. 11-10). Le premier métacarpien est placé en abduction et antépulsion à 45°, la MP à 30° de flexion, l’IP est libre et le poignet à 10° de dorsi-flexion. Cette orthèse, qui sera portée la nuit, a pour finalité de replacer la colonne du pouce dans sa position définie ci-dessus et d’apporter l’indolence.