14: Item 159 – Tumeurs du sein

14 Item 159 – Tumeurs du sein



I. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT LA DÉCOUVERTE D’UN NODULE DU SEIN

II. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET SUIVI EN CAS DE LÉSION BÉNIGNE DU SEIN

III. CONDUITE À TENIR EN CAS D’ÉCOULEMENT DU MAMELON

IV. CONDUITE À TENIR EN CAS DE MASTOPATHIES FIBROKYSTIQUES

V. CONDUITE À TENIR EN CAS DE MASTOPATHIES À RISQUE OU LÉSIONS FRONTIÈRES

VI. CONDUITE A TENIR EN CAS DE LESIONS INFRACLINIQUES

VII. CANCER DU SEIN

VIII. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE EN CAS DE CANCER DU SEIN

IX. ANNEXES


Objectifs pédagogiques



◗ Diagnostiquer une tumeur du sein.

◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.



Le cancer du sein est un problème de santé publique :


– d’extrême fréquence ;

– “>d’implications sociales et psychologiques “>;

– “>qui intéresse tous les acteurs du système de santé : du dépistage aux soins palliatifs.

À chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du cancer est toujours sous-jacente (que ce soit « douleur » ou « boule »). Les pièges à éviter : être trop rassurant et ne rien faire ou au contraire multiplier les examens plus ou moins utiles.


Ce qui est important : faire le point d’une situation en regroupant tous les éléments pertinents venant de la clinique, des examens complémentaires et en vérifiant leur concordance pour définir une attitude.


Trois grands types de situation en pratique courante :


– lésion tumorale ;

– mastose;

– écoulement mamelonnaire.


I STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT LA DÉCOUVERTE D’UN NODULE DU SEIN


La prise en charge moderne d’un nodule mammaire repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.



A Interrogatoire


L’interrogatoire précise :


– le contexte de la découverte et les signes d’accompagnement ;

– les facteurs de risque : antécédents familiaux et personnels.


1 Contexte de la découverte et signes d’accompagnement


La découverte se fait à la palpation. Mode d’apparition :


– autopalpation ou examen médical systématique ?

– date du dernier examen ?

– caractéristiques :
• signes inflammatoires,

• douleur,

• variations avec le cycle,

• mammographie.


2 Facteurs de risque


Les facteurs de risques sont :


– les antécédents familiaux de cancer du sein (âge, unilatéralité, unifocalité, degré de parenté), les autres cancers associés (ovaire, côlon, endomètre) ;

– les antécédents de pathologie mammaire, caractères des cycles, date des premières règles, âge lors de la ménopause, notion de THS, traitements hormonaux ;

– les antécédents obstétricaux : grossesses (âge pour la première grossesse, allaitement maternel) ;

– les autres facteurs de risque : tabac, obésité.



Remarque


Deux points sont importants : si la patiente accumule les facteurs de risques, on proposera volontiers un diagnostic anatomopathologique de certitude même devant un nodule parfaitement bénin et une patiente à risque doit être étroitement surveillée.



B Examen clinique



1 Inspection


Technique de l’inspection des seins (avec apprentissage de l’autopalpation) :


– des 2 seins : face et profil ;

– debout et penchée en avant ;

– bras pendants et relevés.

Résultats :


– seins : volume, forme, symétrie (fig. 14.1) ;

– mamelon : ombilication, symétrie, aspect (fig. 14.2), eczéma ;

– galbe : ride spontanée ou provoquée par le changement de position ;

– téguments : couleur, vascularisation, œdème.

image

Fig. 14.1 Tumeur phyllode bilatérale bénigne.


image

Fig. 14.2 Maladie de Paget du mamelon.



2 Palpation



a Technique de la palpation des seins


Il faut procéder de la façon suivante :


– mains chaudes à plat ;

– quadrant par quadrant ;

– par mouvements de pression/rotation de la glande sur le grill costal ;

– pression mamelonnaire.


b Résultats (tumeur : intérêt d’un schéma)


Il est conseillé de réaliser un schéma indiquant les localisations :


– siège et côté ;

– unique ou multiple ;

– formes, limites, consistance, sensibilité ;

– dimensions ;

– connexions :
• peau : mobiliser la peau par rapport à la tumeur à la recherche d’une attraction tumorale,

• mamelon,

• grand pectoral (manœuvre d’abduction contrariée de Tillaux).


c Technique de la palpation des ganglions


La palpation concerne les ganglions :


– sus-claviculaires (doigts en crochet en arrière de la clavicule) ;

– axillaires : palper les doigts en crochet les 4 faces du creux axillaire, (en haut, en arrière sur le grand dorsal, en dedans sur la paroi thoracique, en avant à la face postérieure du grand pectoral).

À la suite de l’examen clinique, on prescrira le plus souvent deux examens, une mammographie bilatérale et une échographie des deux seins.



C Explorations complémentaires



1 Mammographie


La technique de la mammographie suppose :


– une machine de qualité (contrôles normés réguliers) ;

– 3 incidences :
• profil,

• profil axillaire,

• face,

• et éventuellement des clichés centrés agrandis : augmentation de la compression et agrandissement d’une zone précise.

La lecture de la mammographie signifie (fig. 14.3, 14.4 et 14.5) :


– comparer les 2 seins en opposant les clichés ;

– repérer une image anormale ;

– l’analyser :
• position sur 2 incidences,

• taille,

• contours,

• homo-/hétérogénéité,

• microcalcifications,

• respect ou attirance des structures voisines (peau, glande mammaire, mamelon).

image

Fig. 14.3 Carcinome de type colloïde, incidence craniocaudale.


image

Fig. 14.4 Papillome (femme 36 ans), incidence face G.


image

Fig. 14.5 Cliché centré agrandi.


Tableau 14.I. Classification des anomalies mammographiques





























Classification des anomalies mammographiques de l’ACR (American College of Radiology)
ACR Anomalies mammographiques Interprétation et attitude
ACR 1 Aucune anomalie  
ACR 2 – Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)
– Opacités ovales à centre clair (ganglion intramammaire)
– Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie
– Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome)		 Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen omplémentaire
ACR 3 – Microcalcifications de type 2 d’après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard
– Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie		 Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée
ACR 4 – Microcalcifications de type 3 d’après Le Gal groupées en amas, ou de type 4 peu nombreuses
– Images spiculées sans centre dense
– Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué
– Distorsions architecturales		 Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l’indication d’une vérification histologique
ACR 5 – Microcalcifications de type 5 d’après Le Gal nombreuses et groupées
– Amas de microcalcifications de topographie galactophorique
– Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité		 Forte probabilité de malignité


2 Échographie


La technique de l’échographie des seins a les caractéristiques suivantes :


– c’est un complément de la mammographie (surtout si seins denses chez la femme jeune) ;

– elle est faite de sondes haute fréquence ;

– elle donne un temps scopique plus informatif que les clichés.

Ses résultats (fig. 14.6, 14.7 et 14.8) sont :


– l’échogénicité : transsonique (liquidienne), hypoéchogène (solide), hétérogène ;

– l’homogénéité, forme et contours ;

– grand axe perpendiculaire ou parallèle à la peau ;

– en postérieur : cône d’ombre ou renforcement ;

– des structures périphériques : attirance ou respect, couronne hyperéchogène par œdème péritumoral ;

– une rigidité au passage de la sonde.

image

Fig. 14.6 Opacité homogène avec calcification vasculaire.


image

Fig. 14.7 Échographie correspondante.


image

Fig. 14.8 Pièce macroscopique.


Les quatre principaux critères évocateurs de malignité sont : hétérogénéité, grand axe non parallèle à la peau, cône d’ombre postérieur et attirances latérales.


Au terme de ces deux examens confrontés à l’examen clinique (et en tenant compte de l’interrogatoire), il existera deux principales situations :


– il s’agit d’une lésion ayant tous les critères de bénignité (aucun antécédent familial de cancer du sein, femme jeune, critères radiologiques échographiques de bénignité) mais qui implique une surveillance à 3–6 mois ;

– un seul de ces critères est absent, il faut alors réaliser une analyse anatomopathologique.

La figure 14.9 décrit la conduite à tenir.


image

Fig. 14.9 Conduite à tenir en cas de nodule mammaire.


Deux méthodes principales pour confirmer le diagnostic sont à notre disposition : la ponction cytologique mais surtout (+++) la microbiopsie.



D Prélèvements



1 Ponction cytologique


La technique de ponction cytologique du sein (fig. 14.10, 14.11 et 14.12) se décompose ainsi :


– idéalement guidage écho/mammographique (stéréotaxie) ;

– aiguille sous-cutanée avec aspiration douce à la seringue ou laisser monter les cellules dans l’aiguille par capillarité ;

– projeter doucement sur 2 lames (fixation et séchage à l’air libre) ;

– recueil du liquide dans la seringue.

image

Fig. 14.10 Prélèvement par capillarité.


image

Fig. 14.11 Prélèvement par aspiration.


image

Fig. 14.12 Cytologie d’un nodule du sein.


Les résultats peuvent être de deux sortes :


– si liquide : il s’agit d’un kyste. Importance de la couleur du liquide (CocaCola, sanglant, blanchâtre), et vérifier l’affaissement après ponction ;

– si solide : projeter le matériel sur une lame pour étude cytologique (présence ou non de cellules galactophoriques et aspect de ces cellules).


2 Microbiopsie


La technique de la microbiopsie du sein se fait par ponction dans un nodule palpable ou avec guidage écho- ou stéréotaxique.


Les prélèvements sont des carottes tissulaires, permettant un diagnostic histologique (fig. 14.13 et 14.14).


image

Fig. 14.13 Carottes biopsiques adressées au laboratoire d’anatomopathologie.


image

Fig. 14.14 Résultat histologique de ces biopsies.


Dans certains cas, ces examens ne seront pas suffisamment contributifs. On envisagera alors une exérèse chirurgicale avec examen extemporané.



E Examen extemporané


Il s’agit d’un examen anatomopathologique réalisé en peropératoire et consistant à congeler un fragment tumoral dans un cryostat afin de réaliser des coupes immédiatement examinables au microscope.


Le rôle de cet examen est de conditionner l’attitude thérapeutique immédiate, au cours de la même anesthésie en guidant le geste opératoire. Au terme de ces explorations, les diagnostics seront :


– lésions bénignes ;

– cancer du sein ;

– autres lésions.


F Interprétation d’un compte rendu anatomopathologique


Les renseignements cliniques :


– doivent être communiqués au pathologiste ;

– comprennent : l’âge, le résumé clinique.

La macroscopie décrit (importante pour le clinicien) :


– le prélèvement chirurgical : son aspect et sa taille ;

– l’existence d’une lésion individualisée : sa taille, ses limites, les éléments associés, les marges de la lésion, par rapport à celles de la pièce opératoire ;

– l’aspect du tissu adjacent.

La microscopie précise :


– la nature de la lésion ;

– l’appréciation pronostique : existe-t-il un risque de cancer :
• sur la lésion elle-même ?

• sur le parenchyme adjacent : « typer la mastose » ?

En conclusion :


– l’exérèse a porté sur ce que l’on souhaitait analyser ;

– le diagnostic est posé ;

– le pronostic est apprécié ;

– on définit une attitude pratique : sein bénin non à risque (surveillance usuelle) ou sein bénin à risque (surveillance particulière).


II ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET SUIVI EN CAS DE LÉSION BÉNIGNE DU SEIN


Elle dépend de la nature histologique des lésions.



A Adénofibrome (AF)



1 Clinique


Tuméfaction unique (ou multiple soit d’emblée soit secondairement) chez une patiente jeune (20 à 30 ans) ayant tous les critères de la bénignité :


– bien limitée ;

– élastique ;

– mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire ;

– isolée : sans adénopathie ni signes cutanés.

L’anatomie pathologique de l’AF présente une prolifération mixte épithéliale et conjonctive équilibrée (fig. 14.15).


image

Fig. 14.15 Pièce opératoire d’un adénofibrome.



2 Échographie


L’échographie d’un adénofibrome (fig. 14.16) montre une lacune hypoéchogène régulière :


– bien limitée ;

– homogène ;

– à grand axe parallèle à la peau ;

– refoulant doucement les tissus voisins.

image

Fig. 14.16 Échographie d’un adénofibrome.


L’échographie est très utile chez la femme jeune dont les seins sont denses et est réalisée de ce fait en 1re intention.



3 Mammographie


Elle n’est pas systématique, surtout chez les femmes très jeunes.


La radiologie de l’AF décrit une opacité homogène à bords réguliers refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseré clair de sécurité) ; des macrocalcifications témoignent d’un adénofibrome vieilli (fig. 14.17).


image

Fig. 14.17 Mammographie d’un adénofibrome.



4 Conduite à tenir


Les traitements médicaux sont décevants (traitement progestatif). Les indications opératoires se limitent :


– à l’adénofibrome non caractéristique ;

– à la douleur ;

– à son évolutivité ;

– au préjudice esthétique ;

– au souhait de la patiente.

En l’absence d’intervention : on effectue une surveillance clinique annuelle en s’aidant d’une échographie chez la femme jeune.


On proposera d’autant plus facilement une microbiopsie que le diagnostic est à confirmer ([+++] femme > 30 ans, contexte à risque).


Le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire :


– « AF complexes » contenant des plages hyperplasiques atypiques ;

– AF au sein d’un sein à risque (HEA [+++]) ;

– AF avec des antécédents familiaux de cancer du sein.


B Tumeur phyllode


Ce sont des tumeurs mixtes fibroépithéliales particulières par le déséquilibre des deux composants en faveur du tissu conjonctif (cf. fig. 14.1).



1 Clinique


La tumeur phyllode est :


– de survenue plus tardive que les adénofibromes : 45 ans ;

Related posts:

153. Tumeurs de l’ovaire 20. Prévention des risques fœtaux 25. Suites de couches pathologiques 22. Accouchement, délivrance et suites de couches normales 15: Item 183 – Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles 33: Item 31 – Problèmes posés par les maladies genetiques a propos: – d’une maladie chromosomique : la trisomie 21, – d’une maladie génétique : la mucoviscidose, – d’une maladie d’instabilité : le syndrome de l’X fragile

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
Apr 23, 2017 | Posted by in GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE | Comments Off on 14: Item 159 – Tumeurs du sein

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access