Situation 13 Prise en charge d’un patient adulte présentant une hémorragie méningée standard suite à une rupture d’anévrisme

Depuis 1998, le centre hospitalier régional universitaire de Lille a implanté une démarche institutionnelle en lien avec le raisonnement clinique et le déploiement du modèle clinique trifocal, accompagnée dans un premier temps par un réseau de référents puis par une structure de pilotage institutionnelle afin de rendre plus efficients les moyens de formation, harmoniser les outils et évaluer la démarche.

Les pilotes du secteur de neurochirurgie ont impulsé une véritable dynamique de construction des plans de soins types et des chemins cliniques, avec des prises de décisions régulières pour harmoniser ces outils entre les différents acteurs du parcours du patient tout en respectant la spécificité des secteurs ; par exemple, pour le secteur de réanimation, le chemin clinique est spécifique en regard de l’organisation des soins ; cependant il est en cohérence avec le plan de soin type travaillé par les professionnels des différents secteurs.

PRÉAMBULE

DÉFINITION

L’anévrisme artériel intracrânien est une dilatation sacciforme :

• constituée aux dépens de la paroi anormale d’une artère cérébrale ;

• remplie de sang circulant ;

• qui communique avec la lumière de l’artère porteuse par un collet (sorte de hernie en forme de sac branchée sur une artère).

ÉPIDÉMIOLOGIE

• 1 individu sur 100 est porteur d’un anévrisme cérébral, et 1 anévrisme sur 2 saignera.

• 20 à 30 % des ruptures anévrismales sont d’emblée mortelles.

• L’âge le plus fréquent au moment de la rupture est de 40 à 60 ans.

• L’incidence des ruptures anévrismales est proche de 100 par million d’habitants et par an.

• La pathogénie reste discutée. Les anévrismes sont le plus souvent acquis et non pas congénitaux. Cependant, en faveur de l’origine congénitale, plaident la nature dysplasique de la paroi artérielle, le siège habituel à une bifurcation artérielle ou à l’emplacement d’un vaisseau embryonnaire, la survenue possible dans des affections héréditaires du tissu élastique, l’existence de 10 % de cas familiaux, et la fréquence élevée dans la polykystose rénale.

• Des facteurs acquis, en particulier l’hypertension artérielle et le tabac, contribuent aussi à la formation de ces anévrismes. Les facteurs associés à une augmentation du risque d’hémorragie méningée sont la contraception orale, l’alcoolisme et le ^ tabagisme (par inhibition de l’activité alpha-1-antitrypsine).

ÉTIOLOGIE

Anévrisme congénital

Il est rare. Il s’agit de formes familiales par défaillance de la paroi de l’artère.

Anévrisme acquis

• Il est plus fréquent. Son diamètre est variable, de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Au-delà de 2,5 cm, il s’agit d’un anévrisme géant, généralement révélé par une compression de voisinage et non pas par une hémorragie méningée.

• 95 % des anévrismes se situent dans le territoire carotidien et5 % dans le territoire vertébrobasilaire. Les sièges les plus fréquents sont la jonction entre les artères cérébrales antérieures et la communicante antérieure, la carotide interne à la naissance de la communicante postérieure, la bifurcation carotidienne, et la bifurcation de l’artère cérébrale moyenne. Les autres localisations (carotido-ophtalmiques, péricalleuses, terminobasilaires, jonction entre artère vertébrale et PICA) sont plus rares.

• 20 % des anévrismes sont multiples.

RUPTURE D’ANÉVRISME ET SES CONSÉQUENCES

La rupture est la complication essentielle de l’anévrisme, souvent sous l’effet de l’effort ou d’une hypertension artérielle.

La conséquence de la rupture est l’hémorragie méningée, qui peut entraîner un coma, voire un décès.

Clinique

• L’anévrisme se révèle lorsqu’il saigne.

• Le patient présente des céphalées violentes brutales en coup de poignard, plus ou moins accompagnées de nausées, vomissements, photophobie, raideur de nuque (syndrome méningé), quelquefois d’hypertension, de crise comitiale.

Diagnostic

• Scanner cérébral : il met en évidence l’hémorragie méningée ou cérébroméningée (une dérivation externe est posée si le malade présente une hydrocéphalie).

• Ponction lombaire : liquide rosé ; à pratiquer uniquement si scanner normal.

• Angioscanner : il confirme le diagnostic d’anévrisme.

• Artériographie : elle confirme le diagnostic d’anévrisme et le situe sur l’artère. Si l’artériographie est négative, il faut la refaire à environ J10.

Traitements

• Décision collégiale pour le choix du geste.

• Neurochirurgie dans 40 % des cas : pose d’un clip sur le collet de l’anévrisme respectant l’artère porteuse.

• Embolisation dans 60% des cas : cathéter introduit par l’artère fémorale jusqu’au sac anévrismal et injection de coils (microspirales métalliques thrombogènes).

SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE

Son but est d’évaluer l’état neurologique d’un patient, de suivre son évolution, de dépister toute aggravation.

Conscience

• Conscience normale :

– ouverture spontanée des yeux ;

– réponses verbales rapides, claires, cohérentes, avec une bonne orientation temporospatiale ;

– réponses adaptées aux demandes simples : ouvrir et fermer les yeux, tirer la langue… ;

– les troubles phasiques ne signent pas obligatoirement une altération de la conscience; suivre du regard prouve que la conscience est présente.

• Somnolent mais éveillable.

• Somnolent mais non éveillable, obnubilé, agité, état de stupeur.

• Coma : plus aucun contact possible.

Motricité

• Patient conscient :

– lui demander de serrer les mains en évaluant la symétrie ;

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