Anatomie

Les muscles fibulaires permettent la pronation et l’éversion du pied et contribuent à la stabilité externe de la cheville. Derrière la malléole latérale, les deux tendons cheminent dans un tunnel ostéofibreux formé en dedans par les ligaments talofibulaire postérieur et calcanéofibulaire, en avant par la gouttière des fibulaires (face postérieure de la malléole latérale présente dans 80 % des cas), en dehors et en arrière par le rétinaculum fibulaire supérieur (fig. 12-1). Dans leur gaine synoviale commune, ils cheminent dans ce tunnel et sont maintenus par l’épaisse bande fibreuse, le rétinaculum supérieur et inférieur des fibulaires qui est un épaississement local des gaines synoviales elles-mêmes. Sous la pointe de la malléole latérale, les deux tendons longent la face latérale du calcanéus en divergeant avec deux gaines synoviales séparées. Le tendon long fibulaire (TLF) ou long péronier ou peroneus longus passe sous et derrière le tubercule des tendons fibulaires du calcanéus (ou trochlée des fibulaires), s’engage sous le cuboïde, croise la plante du pied dans un tunnel ostéofibreux et s’insère sur la base du 1^er métatarsien (avec quelques expansions distales sur le cunéiforme médial). Il possède souvent un sésamoïde (os péronéum ou sésamoïde du long fibulaire) sous le cuboïde. Le tendon court fibulaire (TCF) ou court péronier ou peroneus brevis passe au-dessus et en avant de la trochlée des fibulaires (ou tubercule des tendons fibulaires du calcanéus), reste sur le bord latéral du pied et s’insère sur la base du 5^e métatarsien. La trochlée des fibulaires agit comme une poulie osseuse pour les tendons fibulaires, le TCF passe en avant et le TLF en arrière. Une hypertrophie (congénitale ou acquise) de la trochlée des fibulaires peut favoriser une fissure et/ou une ténosynovite des tendons fibulaires (fig. 12-2et12-3). Le contact étroit entre la gaine synoviale des tendons fibulaires et le ligament calcanéofibulaire est utilisé dans les arthrographies de cheville, une communication arthrographique témoignant d’une rupture complète et transfixiante du ligament.

Fig. 12-1 Coupe axiale d’IRM pondérée en T1 des tendons fibulaires.

Insertion du rétinaculum supérieur des fibulaires (flèche blanche) sur la malléole latérale (ML) entourant en dehors les tendons long fibulaire (LF) et court fibulaire (CF). Notez le corps charnu encore visible du court fibulaire (flèche ondulée).

Fig. 12-2 Rupture partielle du tendon court fibulaire (flèche) secondaire à un conflit avec le tubercule des tendons fibulaires du calcanéus (ou trochlée des fibulaires) [*].

Coupe axiale d’IRM pondérée en T1 avec suppression de graisse après injection intraveineuse de gadolinium.

Fig. 12-3 Rupture complète du tendon long fibulaire (flèche) secondaire à un conflit avec le tubercule des tendons fibulaires du calcanéus (ou trochlée des fibulaires).

a. TDM avec reconstruction 3D en volume rendering : le tendon court fibulaire ou peroneus brevis (PB) passe en avant du tubercule des péroniers (pt) ou trochlée des fibulaires. En arrière du tubercule, le tendon long fibulaire n’est pas visualisé. b. Coupe axiale de scanner en fenêtre osseuse : hypertrophie de la trochlée des fibulaires (flèche). c. Coupe axiale de scanner en fenêtre molle : les débris du tendon long fibulaire (flèche) flottent dans la gaine synoviale distendue autour du tendon court fibulaire ou peroneus brevis (PB) normal.

Les coupes axiales (tomodensitométrie [TDM] et imagerie par résonance magnétique [IRM]) permettent de bien visualiser les tendons fibulaires à hauteur de la malléole latérale. En dessous de la malléole, leur trajet devient oblique, ce qui rend leur étude plus difficile sur des coupes axiales strictes. Cette obliquité peut entraîner en IRM un relatif hypersignal du tendon par volume partiel avec la graisse ou par effet d’angle magique. Des coupes axiales un peu inclinées en bas et en arrière ou coronales sont donc parfois utiles pour l’étude des tendons fibulaires comme pour l’étude du ligament calcanéofibulaire. En IRM, les tendons doivent être en hyposignal sur toutes les séquences. Le TCF au-dessus de la malléole est juste en arrière de la fibula sur les coupes axiales. Le TCF peut encore être musculaire à ce niveau (fig. 12-1). Les deux tendons sont arrondis, de même taille, bien que le TLF puisse avoir une gaine synoviale plus large. Le TCF peut être difficile à différencier sur des coupes axiales de la corticale osseuse en avant et du TLF en arrière. Parfois les deux tendons sont côte à côte, le TLF en dehors du TCF. En fait, la position et la morphologie du TCF varient selon la position du pied. En flexion plantaire, le TCF est ovoïde et en position médiale par rapport au TLF. En flexion dorsale, le TCF se déplace en avant du TLF, et s’aplatit, coincé entre le TLF en arrière et la malléole latérale en avant. Cette interposition du TCF entre l’os et le TLF explique qu’il soit plus vulnérable que le TLF, et surtout en rétromalléolaire. Cet aplatissement physiologique du TCF en flexion dorsale ne devra pas être interprété comme une fissuration tendineuse.

Le rétinaculum supérieur est identifié quasiment dans tous les cas en IRM par une fine bande d’hyposignal d’épaisseur variable, entourant en dehors les deux tendons, de la face externe de la malléole jusqu’au calcanéus (fig. 12-1).

Ténosynovite des tendons fibulaires

Elle peut être primitive par atteinte inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde [PR], spondylarthrite ankylosante [SPA]), infectieuse, mécanique par contrainte mécanique (sur un pied déformé ou un fragment osseux déplacé), sur une hypertrophie du tubercule (trochlée) des tendons fibulaires du calcanéus. Plus souvent, elle est secondaire (réactionnelle) à une atteinte tendineuse (rupture, luxation) ou associée à une instabilité chronique de la cheville [1].

Le caractère inflammatoire de cet épanchement (ténosynovite) est confirmé par son rehaussement après injection intraveineuse de gadolinium sur des coupes axiales pondérées en T1 (fig. 12-4), ou en échographie par un rehaussement au doppler (fig. 12-5). L’absence de rehaussement d’un épanchement de la gaine synoviale ne correspond pas à une ténosynovite. Elle peut correspondre à une rupture du ligament calcanéofibulaire à l’origine d’une communication anormale avec l’articulation talocrurale, ou, si l’épanchement est peu abondant et non rehaussé, à une variante non significative. Toutefois, une rupture récente du ligament calcanéofibulaire peut se manifester par un rehaussement de la gaine des tendons fibulaires simulant une ténosynovite (fig. 12-6).

Fig. 12-4 Ténosynovite des tendons fibulaires.

Coupe axiale d’IRM pondérée en T1 avec suppression de graisse après injection intraveineuse de gadolinium. Rehaussement de la gaine des tendons fibulaires (*) silhouettant le ligament calcanéofibulaire normal (flèche brisée). Notez la présence d’un tendon accessoire, le peroneus quartus (flèche blanche).

Fig. 12-5 Ténosynovite des tendons fibulaires.

Coupe axiale d’échographie avec doppler couleur. La gaine synoviale entourant les tendons long fibulaire (LF) et court fibulaire (CF) se rehausse au doppler couleur. ML : malléole latérale.

Fig. 12-6 Rupture récente du ligament calcanéofibulaire simulant une ténosynovite des tendons fibulaires.

Coupe axiale d’IRM pondérée en T1 avec suppression de graisse après injection intraveineuse de gadolinium. Rehaussement de la gaine des tendons fibulaires (*) silhouettant le ligament calcanéofibulaire remanié, à peine visible (flèche blanche).

La présence de liquide dans la gaine synoviale des tendons fibulaires est facile à mettre en évidence en échographie et en TDM. En IRM, les coupes axiales pondérées en T2 montrent un épanchement plus ou moins abondant entourant les tendons fibulaires.