Critères de qualité technique: L’examen est jugé satisfaisant si l’image est nette avec opacifi-cation des artères pulmonaires jusqu’aux branches de 7^e ordre en technique numérique et conventionnelle, obtention d’un masque satisfaisant permettant la soustraction des structures autres que vasculaire en technique numérique et, quelle que soit la méthode, si la parenchymographie est dense et homogène dans les zones normalement perfusées.

Critères de lecture: Ils sont décrits par Sagel et Greenspan [115]. La visualisation directe du thrombus intra-artériel se traduit par la présence d’une image de caillot flottant endoluminal (filling defect) ou d’un arrêt cupuliforme du produit de contraste dans une artère pulmonaire, dont le diamètre est supérieur à 2 mm (fig. 12-1).

Toutes les artères sont interprétées (artères principales, interlobaires, lobaires, segmentaires ou sous-segmentaires). Aucun signe parenchymateux pulmonaire n’est retenu. L’angiographie est considérée comme négative si et seulement si les quatre incidences – face et profil droits, OAG et profil gauche – ne montrent pas de signe de thrombus intra-vasculaire.

Une angiographie pulmonaire normale élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire. Plusieurs études [51, 84, 135] montrent un taux très faible de récidive thromboembolique chez des patients suspects d’EP non traités par anticoagulants sur les données d’une angiographie pulmonaire normale et suivis pendant 3 mois (1,6 % ; intervalle de confiance à 95 % : 0,9 à 3,1 %). Seule une technique rigoureuse permet d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire. Dans l’étude Pioped [132], le taux d’examens techniquement satisfaisants était de 95 %. Une étude [97] a montré une qualité optimale des angiographies pulmonaires sélectives de type numérique chez 93 % des patients avec une qualité sous-optimale chez seulement 6 % des patients. Dans cette étude, l’utilisation d’un cathétérisme hypersélectif des artères pulmonaires permet de réduire le taux d’examen non interprétable à 0,6 %.

Pour les examens jugés interprétables, les chiffres de concordance interobservateur pour la lecture des examens angiographiques sont fonction du siège de l’embol. Dans l’étude Pioped [132], la concordance interobservateur est de 90 % pour les embolies pulmonaires proximales, lobaires et segmentaires ; ce taux se réduit à 66 % pour les embolies pulmonaires sous-segmentaires. La fréquence des embolies pulmonaires sous-segmentaires était de 6,6 % dans cette étude.

Outre la visualisation directe du thrombus, l’angiographie pulmonaire permet de quantifier le degré d’obstruction par le calcul de l’index de Miller [133], basé sur le siège de l’obstruction et le degré d’hypoperfusion artériolaire. Pour ce calcul, l’artère pulmonaire droite est divisée en 9 artères segmentaires, 3 au lobe supérieur, 2 au lobe moyen et 4 au lobe inférieur, tandis que l’artère pulmonaire gauche est considérée se diviser seulement en 7 artères segmentaires (2 au lobe supérieur, 2 à la lingula et 3 au lobe inférieur). Pour l’obstruction artérielle : un score de 1 point est attribué à la présence d’un thrombus artériel segmentaire. Si le thrombus est de siège plus proximal, le score attribué est égal au nombre d’artères segmentaires naissant à partir de l’artère lobaire en accord avec ce qui est noté ci-dessus. Le score maximal d’obstruction artérielle est donc de 16 points. Le calcul du score de perfusion périphérique est réalisé en divisant chaque poumon en 3 zones (supérieure, moyenne et inférieure) et en utilisant une échelle allant de 0 à 3 : 0 point en cas de perfusion normale, 1 point quand la perfusion est modérément réduite, 2 points quand la perfusion est sévèrement réduite, et 3 points en cas d’absence de perfusion. Le score maximal de perfusion réduite est donc de 18. L’index de Miller maximal est donc obtenu en faisant la somme des deux facteurs précédents de chaque côté et peut donc se situer entre 1 et 34. L’importance de l’index de Miller est d’être un facteur prédictif d’embolie pulmonaire grave quand il est supérieur à 50 % chez les sujets sans antécédent cardiopulmonaire. En effet, il existe une relation de type exponentielle entre l’index de Miller et les résistances vasculaires pulmonaires. Des études antérieures ont permis de constater que pour un index de Miller se situant aux environs ou au-delà de 21, toute aggravation même minime de l’embolie pulmonaire peut brusquement faire basculer la courbe vers des résistances élevées, entraînant une brusque décompensation de la fonction cardiorespiratoire du patient.

Étude artérielle pulmonaire: Toute exploration des AP par angioscanographie spiralé exige une technique rigoureuse dont dépendent directement la qualité de l’examen et donc son interprétabilité. Cela nécessite un choix précis des paramètres d’acquisition et d’injection de produit de contraste, en fonction de l’état clinique du patient et de la génération de l’appareil scanographique.

Paramètres d’acquisition: Obtenir une résolution spatiale optimale tout en explorant, en une seule fois, un volume utile d’exploration de l’arbre artériel pulmonaire avec un temps d’apnée acceptable pour le patient constitue le véritable déterminisme dans le choix des paramètres d’acquisition.

Le volume utile doit explorer l’ensemble de l’arbre artériel pulmonaire comprenant au minimum les artères tronculaires, lobaires et segmentaires des lobes supérieurs, moyens et inférieurs. Cela représente une hauteur d’environ 12 à 13 cm qui s’étend de la crosse de l’aorte aux veines pulmonaires inférieures, voire à la coupole diaphragmatique la plus basse.

Le sens d’acquisition du volume utile peut être cranio-caudal ou caudo-crânial, sans altération de la qualité des images. Cependant, chez le patient dyspnéique, l’apnée peut être difficile à obtenir pendant toute la durée de l’acquisition, et dans ce cas le sens caudo-crânial sera préféré, d’autant que les embols artériels siègent préférentiellement aux bases et que leur détection sera facilitée par l’immobilité diaphragmatique en début de l’hélice.

La collimation et la vitesse d’avancée de la table conditionnent la résolution spatiale et le temps d’apnée [102]. Les premières études publiées utilisaient une collimation de 5 mm, avec un pitch de 1 et une reconstruction des images tous les 5 à 4 mm [29, 105, 108, 139]. Rémy et al. [102] ont montré que toute collimation supérieure à 3 mm entraînait des effets de volume partiel sur les artères segmentaires limitant la détection des thrombi à ces niveaux.

Pour obtenir une résolution spatiale maximale en scanner spiralé monocoupe, le choix du protocole se fait en fonction du temps de rotation du tube sur 360° : soit, lorsque le temps de rotation du tube est de 1 seconde, une collimation de 3 mm, avec une avancée de table de 5 mm par seconde (pitch de 1,7), et une reconstruction des images tous les 2 mm, soit en cas de temps de rotation inférieur à la seconde (0,75 s), une collimation de 2 mm, une avancée de table de 4 mm/0,75 s (pitch de 2), une reconstruction des images tous les 1,5 mm. La comparaison de ces deux techniques montre qu’un plus grand nombre d’artères pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires est analysable en coupes fines.

Temps d’apnée [48, 56, 107]: C’est l’état respiratoire du patient et le choix des paramètres précédents qui déterminent le temps d’apnée. Quand le patient peut contrôler sa respiration, un temps d’apnée variant de 10 à 20 secondes permet d’explorer l’arbre artériel. Avant de débuter l’examen, le patient peut hyperventiler, avant de bloquer sa respiration en inspiration profonde. L’inspiration bloquée augmente les résistances vasculaires pulmonaires et permet ainsi un ralentissement du flux artériel pulmonaire du produit de contraste, ce qui garantit une meilleure opacification [48]. En revanche, la courbe des résistances vasculaires pulmonaires en fonction des volumes pulmonaires est en U avec valeurs maximales des résistances à volume pulmonaire maximal mais également à bas niveau d’inflation [56]. Par conséquent, en cas de respiration indifférente, les résistances vasculaires pulmonaires sont abaissées, ce qui ne permet pas une opacification artérielle pulmonaire optimale. En revanche, si le patient présente des difficultés à tenir l’apnée en inspiration profonde, l’arrêt de la respiration près de la fin de l’expiration permet également une bonne opacification artérielle pulmonaire.

L’utilisation des scanners hélicoïdaux multicoupes permet actuellement d’obtenir 4 à 8 coupes et bientôt 16 coupes par rotation, avec un temps de rotation de 0,5 à 0,8 seconde. Un temps de rotation court va permettre de diminuer les artéfacts de mouvements constatés sur l’artère pulmonaire tronculaire et l’artère pulmonaire droite. En effet, ces artères subissent des mouvements de distension et d’extension, induits par le débit systolique du ventricule droit, mais également un déplacement vertical provoqué par les battements cardiaques. L’intérêt sera donc de pouvoir différencier un réel thrombus mural de l’artère pulmonaire d’un pseudo-dédoublement des bords [100].

La collimation conditionne là aussi le temps d’apnée : Prokop [96] a décrit deux types de protocole pour l’exploration des artères pulmonaires. Un protocole, dit haute résolution, privilégie une collimation de 1 à 1,5 mm pour une avancée de table variant de 6 à 7,5 mm selon le temps de rotation. Le second privilégie la vitesse d’acquisition, de 8 à 10 secondes, la collimation étant de 2 à 2,5 mm, au détriment de la résolution spatiale. En utilisant le protocole dit haute résolution, Ghaye et al. [42] montrent que l’analyse était satisfaisante dans 94 % des artères sous-segmentaires de 4^e ordre, 64 % des artères sous-segmentaires de 5^e ordre et 35 % des artères sous-segmentaires de 6^e ordre.

Paramètres d’injection [9, 107]: La nécessité d’injecter du produit de contraste iodé reste l’inconvénient majeur de l’angioscanographie. Avant toute injection, les contre-indications habituelles seront recherchées et les recommandations pour l’insuffisance rénale et les antécédents allergiques seront respectés. Une opacification optimale des artères pulmonaires signifie de commencer l’acquisition hélicoïdale quand les artères pulmonaires sont opacifiées et de maintenir un degré constant de l’opacification artérielle pulmonaire durant toute la durée de l’acquisition.

Choix du produit de contraste [37, 108, 113]: Une injection de produit de contraste iodé hautement concentré de 35 à 40 % d’iode peut entraîner des artéfacts au niveau de la veine cave supérieure, de type radiaire, ne permettant pas l’analyse précise de l’artère pulmonaire droite adjacente. Le choix d’un produit de contraste à faible concentration de 12 à 15 % d’iode requiert un débit rapide d’injection pouvant aller jusqu’à 7 mL par seconde [108]. Un produit de contraste d’une concentration de 240 à 300 mg d’iode par mL est employé habituellement, injecté à un débit de 3 à 5 cc par seconde, pour un volume de 100 à 140 mL [37].

Délai d’injection: Un délai de 12 à 15 secondes entre le début de l’injection de produit de contraste et le début de l’acquisition est habituellement recommandé [105, 108, 139]. Ce délai sera allongé en cas d’insuffisance cardiaque droite, d’hypertension artérielle pulmonaire, ainsi que chez tous les sujets âgés chez lesquels il existe possiblement une diminution du débit cardiaque. Ce délai sera augmenté si l’abord veineux se situe en amont du pli du coude. En cas d’injection au niveau d’un cathéter central, ce délai sera diminué. Par ailleurs, un délai trop court conduit à une opacification inadéquate des artères pulmonaires sur les premières images, réalisant des images de pseudo-filling defect [108, 131]. À l’inverse, en cas de délai trop long, sans modification du volume injecté, la concentration de produit de contraste à la partie inférieure de la zone étudiée est insuffisante pour conclure entre insuffisance technique ou réel filling defect. Dans ces cas, une seconde acquisition avec injection de produit de contraste en quantité limitée, centrée sur la zone non contributive et avec un délai approprié est nécessaire pour éviter au patient d’autres examens complémentaires, notamment une angiographie pulmonaire. Une détection automatisée du pic du produit de contraste dans les cavités ventriculaires droites ou sur une région vasculaire choisie est disponible sur certains appareils, et permet ainsi d’optimiser le délai d’acquisition.

Abord veineux et position des bras: L’injection sera effectuée par un injecteur automatique pour assurer un niveau constant et homogène de l’opacification artérielle durant toute l’acquisition. Le degré optimal d’opacification de l’ensemble de l’arbre artériel pulmonaire étant assuré par des débits élevés de 3 à 5 cc par seconde, un cathéter de 18 à 20G sera placé au mieux dans une veine antécubitale. En cas de veine non accessible au pli du coude, un accès plus périphérique peut être utilisé ; dans ce cas, il faudra allonger le délai d’injection de 4 à 6 secondes. Dans certains cas, seul un abord par cathétérisme veineux central est possible. Il faut alors raccourcir le délai d’injection. Les bras sont positionnés au-dessus de la tête pour certains, pour d’autres le bras où se trouve la veine perfusée sera placée le long du corps [75]. Il a été montré qu’une position du bras au-dessus de la tête peut provoquer une sténose de la partie terminale de la veine sous-clavière, notamment dans la pince costoclaviculaire.

Reconstructions [107]: Les coupes natives sont reconstruites avec un algorithme d’interpolation linéaire qui, lorsqu’il n’est pas imposé par le constructeur, sera choisi préférentiellement sur 180° par rapport à celui de 360°, car il réduit les artéfacts de volume partiels sur les vaisseaux horizontaux et obliques. Les reconstructions chevauchées avec degré de chevauchement des coupes horizontales se situant aux alentours de 50 % de la collimation contribuent à la réduction des effets de volume partiel pour les vaisseaux obliques et horizontaux et à la réduction des artéfacts en marches d’escalier. En fait, l’idéal serait d’obtenir la reconstruction de deux à quatre images par épaisseur nominale de coupes, ce qui permettrait l’identification des images de filling defect partiel dans les artères segmentaires. Les reconstructions multiplanaires sont obtenues à partir des coupes natives. Elles permettent d’afficher un vaisseau oblique sur une seule coupe quel que soit son plan d’orientation. Elles sont également intéressantes pour l’interprétation des vaisseaux dont les trajets s’interrompent d’une coupe à l’autre. L’ensemble de ces données concerne essentiellement les vaisseaux à destinée lobaire moyen ou lingulaire, ainsi que les artères A6 et A2.

Lecture des images: Toutes les coupes sont visualisées en double fenêtre, médiastinale et parenchymateuse. L’intérêt de ce double fenêtrage permet de visualiser les bronches et donc de différencier veines et artères, l’artère étant toujours en relation étroite avec la bronche adjacente, les veines étant majoritairement à distance des bronches. Dans les cas d’un très fort rehaussement des artères pulmonaires par l’injection d’iode, un élargissement de la fenêtre médiastinale peut aider à identifier des embols artériels pulmonaires. La lecture de l’examen est faite principalement sur l’écran de la console, permettant de modifier le fenêtrage en temps réel, mais également par l’utilisation du mode cinéma d’avoir un défilement rapide afin de suivre la continuité des structures anatomiques. Ce mode de lecture permet une détection plus sensible des embols artériels pulmonaires [45]. La lecture est effectuée également sur les images photographiées sur films radiographiques. Le rendu de ces images est important car actuellement, dans la plupart des centres, ce sont ces documents que le clinicien a à sa disposition. Il en découle que sont rendus des films avec les images prises uniquement en fenêtre médiastinale afin de faciliter le suivi des éléments anatomiques et des films avec des images prises en fenêtre parenchymateuse.

Critères évaluant la qualité technique de l’examen [108]: Ils concernent d’une part le degré d’opacification vasculaire. Le rehaussement artériel pulmonaire sera jugé soit insuffisant, soit suffisant pour l’analyse des artères pulmonaires, mais sans fort rehaussement, soit excellent avec un fort rehaussement. D’autre part, les artéfacts seront également évalués : respiratoire, vasculaire, notamment au niveau de la veine cave. La qualité de l’examen sera jugée satisfaisante s’il répond à un rehaussement suffisant ou excellent, sans artéfact gênant la lecture des vaisseaux. Dans ces conditions, le pourcentage d’examens non diagnostiques ne permettant pas une analyse satisfaisante de toutes les artères jusqu’aux segmentaires comprises varie entre 4 et 8 % dans la littérature [81, 93].

Critères d’interprétation: Le critère diagnostique d’embolie pulmonaire repose sur la visualisation directe du thrombus intravasculaire sous forme d’une zone d’hypodensité intravasculaire centrale ou marginale, entourée de produit de contraste, de contours réguliers ou irréguliers [121].

Une obstruction complète de l’artère se traduit par une hypo-densité intravasculaire occupant la totalité de la section artérielle, sans être silhouettée par le produit de contraste. Le calibre du vaisseau peut être normal ou augmenté. Des images en rail peuvent être visualisées en cas de thrombus flottant silhouetté par le produit de contraste, quand l’artère concernée est parallèle au plan de coupes. Le thrombus peut être mural, défini alors par une hypodensité marginale, avec angle de raccordement aigu entre le thrombus et la paroi vasculaire (fig. 12-2 et 12-3).

Les signes parenchymateux sont inconstants [21]. Il peut s’agir de zones de condensations périphériques au contact de la plèvre, de zones d’atélectasies sous-segmentaires, voire d’un épanchement pleural. Une condensation périphérique de forme triangulaire à large base pleurale et à sommet tronqué dirigé vers le hile, correspond à un aspect typique d’infarctus pulmonaire (fig. 12-4). Cette anomalie ne permet en aucun cas de porter le diagnostic d’embolie pulmonaire quand elle n’est pas associée à des images de thrombus intra-artériel. Elle est juste fortement suggestive du diagnostic et amène à faire pratiquer chez le patient une angiographie pulmonaire sélective en cas de fort doute clinique [21].

Pièges d’interprétation [8, 103]:

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