12: Item 147 – Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

12 Item 147 – Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin



Lésions bénignes du col utérin


I. RAPPEL

II. VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DU COL UTÉRIN

III. COL INFLAMMATOIRE

IV. DIFFÉRENTS TYPES DE PATHOLOGIES TUMORALES BÉNIGNES DU COL UTÉRIN

V. COL DYSTROPHIQUE

VI. COL MÉTAPLASIQUE

VII. COL DYSPLASIQUE

VIII. FROTTIS CERVICOVAGINAUX

IX. FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU COL

X. COMMENT LIRE UN COMPTE RENDU DE FROTTIS ?


Objectifs pédagogiques



◗ Diagnostiquer une lésion bénigne du col utérin.

◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi thérapeutique du patient.



L’étude du col bénin est dominée par l’examen clinique au spéculum et par la pratique des frottis cervicovaginaux (FCV) : le plan de ce sous-chapitre est dicté par les anomalies observées en clinique (infections, tumeurs bénignes, pathologies responsables de dystrophies) mais aussi notées par le pathologiste qui lira le FCV effectué par le clinicien (infections, tumeurs bénignes, pathologies responsables de dystrophies, métaplasie et dysplasie).


Par voie de conséquence la clinique actuelle du col utérin repose sur :


– l’examen clinique (au spéculum, toucher vaginal…) ;

– le FCV : comment le faire et comment l’interpréter ?


I RAPPEL


Images du col utérin normal (fig. 12.1 et cf. fig. 11.4).


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Fig. 12.1 Schéma du col normal.


Le col se compose de :


– l’endocol recouvert d’un épithélium cylindrique glandulaire en continuité avec l’épithélium glandulaire endométrial sécrétant la glaire sous l’influence des œstrogènes :
• une seule couche de cellules,

• aspect rouge et brillant de surface irrégulière, micropapillaire ;

– l’exocol épithélium malpighien en continuité avec l’épithélium malpighien vaginal :
• pluristratifié,

• aspect rose et lisse ;

– la zone de jonction :
• région d’affrontement des 2 épithéliums,

• en remaniements permanents,

• zone d’où naît le cancer (+++) : elle doit être obligatoirement intéressée par le FCV.


II VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DU COL UTÉRIN


Ectropion : la jonction est alors exocervicale (anomalie congénitale de la situation de la zone jonctionnelle) (fig. 12.2).


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Fig. 12.2 Ectropion de la femme jeune.


Jonction endocervicale : la jonction est endocervicale. L’épithélium malpighien tend progressivement à remplacer l’épithélium glandulaire (fig. 12.3).


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Fig. 12.3 Col de la femme ménopausée.


Puisque la zone de jonction doit être examinée par le FCV, il faut adapter le matériel du FCV aux conditions anatomiques (+++).



III COL INFLAMMATOIRE



A Inflammation


L’inflammation correspond à la présence de cellules inflammatoires ; on distingue :


– inflammations quasi physiologiques :
• lors de réparation d’ectropion,

• en cas de dystrophie hormonale (grossesse) ou mécanique (présence de stérilet, prolapsus utérin, etc.) ;

– inflammations lors d’infections :
• non spécifiques : cervicite,

• spécifiques.

En présence d’une inflammation si le FCV est non significatif, il faut traiter et refaire un FCV.



B Infections non spécifiques


Les cervicites donnent :


– une muqueuse exocervicale rouge inflammatoire

– une glaire cervicale louche ;

– une douleur à la mobilisation utérine.

L’ectropion infecté saigne au contact.


Le traitement se compose :


– d’ovules antibiotiques locaux ;

– d’anti-inflammatoires et antalgiques si besoin.

Le traitement d’un ectropion peut se faire par laser ou cryothérapie mais les indications sont exceptionnelles.



C Infections spécifiques


Elles sont exceptionnelles dans les pays développés.


Le chancre syphilitique donne une ulcération indurée qui saigne au contact (prélèvement).


La tuberculose du col présente (à biopsier) :


– un bourgeon qui saigne au contact ;

– une ulcération surinfectée.

La conduite à tenir s’appuie sur le contexte clinique ainsi que sur les prélèvements biopsiques et bactériologiques.



IV DIFFÉRENTS TYPES DE PATHOLOGIES TUMORALES BÉNIGNES DU COL UTÉRIN


Ces différents types de pathologies sont les suivants :


– les polypes du col (polype sentinelle) qui sont (fig. 12.4) :
• muqueux : rouge avec pédicule venant de l’endocol,

• fibreux : lie de vin ;

– les condylomes acuminés du col qui sont des lésions irrégulières (crêtes de coq) ou planes (condylomes plans) secondaires à une infection à HPV ;

– les fibromes utérins accouchés par le col ;

– l’endométriose qui se présente sous forme de taches de goudron ;

– les séquelles de cicatrisation comme :
• les kystes de Naboth,

• l’hypervascularisation régulière.

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Fig. 12.4 Aspect de polype sentinelle accouché par le col (qui impose une vérification de la cavité utérine, en échographie ou hystéroscopie, à la recherche d’autres polypes).



V COL DYSTROPHIQUE


La dystrophie est un déséquilibre des constituants de l’épithélium :


– aucune évolution vers le cancer ;

– causes fréquemment hormonales : ménopause, post-partum, pilule ;

– causes mécaniques : prolapsus, traumatismes.

Un FCV effectué sur un col dystrophique :


– ne peut pas être classé comme normal ni comme suspect de malignité : classification ASC(G)US (cf. infra) ;

– est d’autant plus facilement interprété par un pathologiste que le clinicien lui aura fourni des renseignements cliniques ;

– est d’autant plus facilement interprété par un clinicien qu’il a en tête le contexte clinique du FCV.


VI COL MÉTAPLASIQUE


La métaplasie est :


– la transformation de l’épithélium cylindrique ectopique en épithélium malpighien ;

– un phénomène physiologique de réparation ;

– reconnue comme telle par le FCV.

Une métaplasie se fait par :


– prolifération des cellules de réserve indifférenciées ;

– disparition des cellules cylindriques ;

– différenciation malpighienne des cellules de réserve.

La réépithélialisation peut être typique régulière :


– à son début sur le FCV, on note une : « hyperplasie des cellules de réserve » ;

– pour aboutir à un épithélium malpighien.

La réépithélialisation peut être influencée par le milieu ambiant :


– milieu hormonal ;

– pH vaginal acide ;

– ou par une infection : (+++) HPV qui aboutit à une réépithélialisation atypique : la dysplasie.


VII COL DYSPLASIQUE



A Définitions


La dysplasie :


– est une déviation de la métaplasie avec un trouble de la maturation cellulaire ;

– pouvant conduire au cancer ;

– son principal facteur étiologique est l’infection par Human Papilloma Virus (HPV). La recherche de l’HPV peut se faire par PCR ou hybrid capture II.

En pratique clinique la dysplasie est :


– dépistée par le FCV ;

– localisée par la colposcopie (examen avec une loupe binoculaire du col sans préparation puis après application locale d’acide acétique et de Lugol) (fig. 12.5).

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Fig. 12.5 Colposcopie : col normal sans préparation (a) – sous acide acétique (b) – sous Lugol (c).


Elle est diagnostiquée histologiquement par des biopsies effectuées sur les zones suspectes sous colposcopie.


La gravité des dysplasies est établie selon les anomalies cellulaires et les anomalies architecturales modifiant l’épithélium de la profondeur à la superficie. On distingue ainsi les dysplasies légère, moyenne, sévère (fig. 12.6).


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Fig. 12.6 Lésions précancéreuses du col utérin.


Un tableau 12.I de pseudo-concordances peut être établi en particulier avec les classifications américaines de Richart (pseudo, car la classification Bethesda est cytologique tandis que les classifications OMS et de Richart concernent des lésions de description histologique obtenues par biopsies).


Tableau 12.I Concordance entre les classifications de l’OMS, Richart et Bethesda



























OMS Richart Bethesda
Condylome sans dysplasie   Bas grade
Dysplasie légère CIN1 Bas grade
Dysplasie moyenne CIN2 Haut grade
Dysplasie sévère CIN3 Haut grade
Carcinome in situ CIN3 Haut grade


B Évolution des dysplasies cervicales


Les dysplasies cervicales font le lit du cancer mais :


– leur évolution est longue : environ 10 ans entre un col normal et un cancer in situ ;

– leur évolution est connue : c’est pourquoi on peut les dépister et les traiter permettant ainsi d’éviter l’apparition du cancer (prévention primaire) (fig. 12.7).

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Fig. 12.7 Évolution des dysplasies cervicales dans le temps.


L’histoire naturelle permet de mieux comprendre leur traitement : plus la dysplasie est sévère, plus elle risque de progresser vers un stade pathologique plus important (fig. 12.8).


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Fig. 12.8 Dysplasies cervicales et leurs risques évolutifs.



C Traitement


Le traitement des dysplasies se fait :


– par destruction :
• donc nécessité d’une histologie précise avant destruction pour ne pas méconnaître une lésion invasive,

• indication préférentielle : lésions peu étendues et peu sévères,

• techniques : cryothérapie (lésions débutantes) ou laser (+++),

• jusqu’à 10 % d’échecs sous forme de récidive ;

– par exérèse :
• permettant une histologie de la totalité de la pièce opératoire (sévérité, qualité de l’exérèse),

• techniques : conisation à la lame froide ou au laser, électrorésection du col ou électroconisation à l’anse diathermique,

• jusqu’à 10 % d’échecs sous forme de récidives ;

– dans tous les cas, surveillance postopératoire par FCV et colposcopie à 6 mois puis 1 an.


VIII FROTTIS CERVICOVAGINAUX



A Situation en France


La situation en France est :


– 6 millions de FCV pratiqués par an ;

– 10 à 30 % de faux négatifs ;

– 5 % de FCV pathologiques (de la dysplasie au cancer).

Ce qui pèche :


– une participation de seulement 60 % de la population au dépistage ;

– uniquement 10 % des FCV sont effectués par les omnipraticiens qui sont, eux, au contact des femmes à risque ;

– 30 % des femmes n’ont pas de dépistage correct et majoritairement celles qui sont à risque.

Le dépistage est efficace :


– un FCV annuel implique une diminution de 93,5 % des cancers du col utérin ;

– un FCV triennal implique une diminution de 90,8 % des cancers du col en France avec une participation de 60 % de la population au dépistage.


B Technique du FCV


Les instruments du FCV sont les suivants (fig. 12.9).


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Fig. 12.9 a. Matériel ; b. Feuille de renseignements.


Le moment idéal : absence de produits locaux, absence de métrorragies, en période préovulatoire (mais ce qui compte, c’est de faire des FCV).


Il faut renseigner le cytologiste : âge, DDR, motif du FCV, contexte clinique (atrophie, cervicite, prolapsus, etc.).


Les étapes du prélèvement sont les suivantes :


– exposer et éventuellement débarrasser le col de ses sécrétions si elles sont en excès (pince longuette avec coton hydrophile) (fig. 12.10) ;

– utiliser l’instrument adapté à la zone de jonction (fig. 12.11) :
• exocervicale : spatule d’Ayre ou trident,

• endocervicale : écouvillon ou brosse type Cytobrush.

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Fig. 12.10 Essuyage du col.


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Fig. 12.11 Matériel de prélèvement (spatule d’Ayne [a], trident [b], cytobrush [c]).


Adresser au laboratoire :


– un prélèvement sur conservateur cellulaire liquide (frottis en phase liquide) : laver le trident ou le Cytobrush dans le pot contenant le liquide ;

– ou un prélèvement sur lame : étaler doucement et fixer rapidement en vaporisant à 30 cm (fig. 12.12).

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Fig. 12.12 Système de recueil (pot pour « couche mince » [a] ou lames [b] avec fixation [c]).



C Échecs du FCV


Les raisons de l’échec du FCV sont les suivantes :


– des prélèvements défectueux :
• une inadéquation entre morphologie cervicale et instruments de prélèvement (ex. : spatule d’Ayre avec jonction endocervicale),

• des cellules épithéliales non visibles (présence de sang, de glaire) surtout sur des FCV effectués sur lames,

• un défaut d’étalement et de fixation ;

– une erreur de lecture par le cytologiste ;

– une mauvaise prise en charge par le clinicien d’un frottis anormal ;

– dans toutes les séries de la littérature : jusqu’à 20 % des cancers du col surviennent après un FCV normal bien effectué et bien lu.


D Périodicité du FCV


Pour le dépistage individuel, il faut débuter dans l’année qui suit le début de la vie sexuelle et prévoir un contrôle à 1 an. Si ces deux frottis sont normaux, répéter un FCV tous les 3 ans.


Un dépistage organisé pourrait proposer un dépistage par FCV ou HPV de 30 à 65 ans tous les 3 ans.



IX FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU COL


L’agent étiologique est l’HPV oncogène.


Les facteurs de risque sont liés à l’exposition aux Human Papilloma Virus (HPV) :


– rappels virologiques : actuellement plus de 100 génotypes connus dont 23 à localisation anogénitale ;

– un virus à DNA (7 800 à 7 900 pb) qui pénètre dans les cellules hôtes épithéliales et produit des lésions :
• bénignes : DNA viral circulaire extrachromosomique,

• malignes : DNA viral qui s’intègre au DNA des cellules épithéliales (HPV dits oncogènes : 16, 18, 31, 33, 35…) ;

– des mécanismes de contamination :
• par voie sexuelle (+++),

• lors de consultations gynécologiques,

• par le port de vêtements souillés ;

– une épidémiologie :
• avec un maximum de fréquence : atteignant 35 % d’infection entre 20 et 30 ans, dont 7 à 10 % par des types potentiellement oncogènes,

• HPV : apparaît rapidement après le contage (moyenne 3 mois, mais peut atteindre 10 ans),

• on estime que 70 % des femmes rencontrent ce virus au cours de leur vie,

• la durée moyenne de l’infection virale est de l’ordre de 8 mois ; le taux de disparition du génome viral est estimé à 70 % à 12 mois et 90 % à 24 mois,

• la persistance de l’infection constitue la situation à risque de néoplasie.

Les facteurs de risque sont :


– les premiers rapports sexuels précoces ;

– les partenaires nombreux ;

– la multiparité ;

– les 1ST ;

– le tabagisme (cofacteur par accumulation des toxiques du tabac dans la glaire cervicale) ;

– la contraception œstroprogestative retrouvée dans les cancers malpighiens et surtout glandulaires.

Ces facteurs désignent une population « défavorisée » :


– qui se prête mal au dépistage ;

– que les médecins généralistes voient et soignent.


X COMMENT LIRE UN COMPTE RENDU DE FROTTIS ?


Les cytologistes américains ont proposé, après une conférence de consensus à Bethesda, une façon de présenter le compte rendu cytologique de FCV très pratique pour le clinicien. Elle comporte :


– une appréciation de la qualité du FCV ;

– une description et un commentaire cytologique ;

– une conclusion clinique.


A Qualité du FCV


On apprécie :


– la richesse cellulaire : la zone de jonction doit être représentée, avec présence de cellules endocervicales ;

– la lisibilité par le cytologiste : défaut d’étalement ou artefacts de fixation.

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Apr 23, 2017 | Posted by in GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE | Comments Off on 12: Item 147 – Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

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