1 Classification : Selon la classification de l’AO, la diaphyse fémorale est définie par la partie comprise entre la partie inférieure du petit trochanter (segment proximal) (1) et le bord supérieur (2) du carré contenant la partie distale du fémur (segment distal). Dans un but descriptif, la diaphyse (segment diaphysaire) peut être divisée en tiers proximal (3), moyen (4) et distal (5). Le tiers proximal est parfois appelé zone sous-trochantérienne.

2 Causes des fractures : Un traumatisme très important est nécessaire pour entraîner une fracture du fémur, par exemple accident de la circulation, chute de grande hauteur, traumatisme par écrasement. Les fractures pathologiques peuvent survenir en cas d’ostéoporose, de métastases, ou en association avec une prothèse de hanche. Le diagnostic est souvent évident cliniquement et confirmé par les clichés radiographiques de manière évidente (illus.). Le plus important est d’écarter toute luxation de la patella et de l’articulation coxofémorale, ainsi qu’une fracture du col fémoral ou de l’acétabulum.

3 Pertes sanguines : Dans une simple fracture du fémur, il est commun de perdre un demi à un litre de sang et de voir ainsi apparaître un état de choc hypovolémique. Les fractures ouvertes de dedans en dehors surviennent généralement sur le tiers proximal. La transfusion de culots globulaires est généralement nécessaire dans les fractures fermées et reste souvent indispensable en cas d’effraction cutanée ; la pratique d’un bilan préopératoire avec groupes ABO, Rhésus, RAI ainsi qu’une à deux voies d’abord veineuses doit être chose courante (hormis chez les enfants). La mise en place d’une attelle d’immobilisation du membre pendant ou avant le transport du patient vers l’hôpital aidera à réduire le saignement local et le choc hémorragique.

5 Technique de l’enclouage centromédullaire (a) : Positionnement du patient : Une installation soigneuse est nécessaire afin de permettre l’accès proximal pour l’introduction du clou (voie d’abord), ainsi que l’approche de l’amplificateur de brillance pour permettre la réalisation des clichés préopératoires de face et de profil. (a) La mise en traction du membre peut être réalisée, soit via une botte de traction sur le pied, soit via une broche, sur une table orthopédique avec appui périnéal. Le membre atteint est mis en adduction alors que le membre sain est mis en flexion-abduction au niveau de la hanche. (b) Une alternative consiste en l’utilisation d’une table radiotransparente avec un coussin sous la fesse (et avec ou sans appui périnéal). Le positionnement du membre est effectué par un assistant.

6 Enclouage centromédullaire (b) : Positionnement du patient (suite) : Avec une table orthopédique, le patient peut également être installé en décubitus latéral. Un appui périnéal horizontal est utilisé afin de permettre la mise en traction du membre. Le membre sain est mis en extension de hanche alors que le membre atteint est mis en flexion de hanche afin de permettre l’accès à l’amplificateur de brillance.

7 Enclouage centromédullaire (c) : Positionnement du patient (suite) : Une alternative consiste en l’utilisation d’une table orthopédique avec le membre sain en flexion et rotation externe de hanche pour permettre l’accès à l’amplificateur de brillance. Une traction peut également être utilisée sur le côté atteint, dans l’axe du membre, grâce à un clou de Steinman (1), soit en transtibial à travers la tubérosité, soit (et préférée par certains) en transcondylaire au niveau fémoral distal, avec un appui périnéal de contre-traction (2). Le côté atteint est mis en adduction de hanche.

8 Enclouage centromédullaire (d) : Le sommet du grand trochanter est repéré à la palpation puis exposé à travers une incision latérale de 6 à 8 cm ; la fossette digitale (1) est identifiée au doigt, et l’ouverture du canal médullaire s’effectue à la pointe carrée courbe (2) au bord interne du grand trochanter. L’amplificateur de brillance permet de confirmer la localisation du point d’entrée avant de procéder à son élargissement. Alternativement, une pointe (3) peut être placée dans un introducteur, et l’orifice élargi avec un perforateur cannulé (4). (Un point d’entrée plus simple peut être réalisé au sommet du grand trochanter grâce à des clous angulés – voir p. 313).

9 Enclouage centromédullaire (e) : Il faut tout d’abord réduire le foyer afin de pouvoir passer le guide d’alésage à bout sphérique (1) à travers le foyer de fracture (2) jusqu’à l’épiphyse distale. Pour les fractures proximales, un clou de faible diamètre (3) peut être introduit sur le guide d’alésage à bout sphérique afin de servir comme ancillaire de réduction pour faciliter le passage du guide à travers le foyer de fracture. L’utilisation de l’extrémité du guide d’alésage, qui est sphérique et angulé, avec des petits mouvements de rotation facilite le passage du foyer de fracture et la réduction de celle-ci (4).

10 Enclouage centromédullaire (f) : La technique avec alésage est fréquente, mais elle n’est pas systématiquement utilisée avant l’introduction du clou. Cette technique permet d’enlever de manière simple chaque petite particule centromédullaire jusqu’au contact cortical, afin d’obtenir une surface de contact suffisante entre l’os et le clou sur une longueur diaphysaire raisonnable. Les techniques peuvent différer, mais souvent un guide d’alésage à extrémité sphérique est utilisé ; les alésoirs de diamètre croissant, flexibles et canulés, sont introduits sur le guide de manière progressive jusqu’au contact cortical. Au final, le canal médullaire est alésé à 1,5 à 2 mm de plus que le diamètre du clou à implanter.

11 Enclouage centromédullaire (g) : Le clou est ensuite introduit. (Le diamètre et la longueur du clou sont choisis de préférence grâce à l’étude préopératoire du bilan radiologique.) Les ancillaires peuvent varier, mais généralement, le clou choisi (2) est monté sur une poignée d’enclouage (ou viseur) (1) solidarisée à son extrémité proximale, et celui-ci est alors descendu sur le guide-clou (3) à travers le foyer de fracture jusqu’à la profondeur appropriée. L’utilisation d’un marteau coulissant sur l’impacteur (4), placé au sommet du viseur, est habituellement requise pour enfoncer le clou.

12 Enclouage centromédullaire (h) : Les vis de verrouillage peuvent être insérées (1, 6) après avoir confirmé l’absence de toute attitude vicieuse rotatoire (bon alignement de l’axe passant par l’épine iliaque antérosupérieure, la patella et le deuxième orteil). La poignée d’enclouage ou viseur comporte deux orifices où peut être insérée la douille de visée (2) qui permet une pose facile des vis. L’orifice correspondant au niveau du clou peut être soit circulaire (3), soit oblong (4), apportant respectivement un verrouillage statique ou bien dynamique (ce qui permet la dynamisation en compression [5]). Les vis de verrouillage distal peuvent être insérées, sous contrôle de l’amplificateur de brillance.

13 Enclouage centromedullaire retrograde (a) : Cela peut être utile chez les patients obèses, en cas de traumatismes multiples, et quand il existe des fractures associées autour des condyles fémoraux et tibiaux qui doivent être traitées en un temps. L’articulation du genou est alors fléchie avec des coussins à environ 45°. L’incisure intercondylaire est exposée soit à travers une incision clivant le tendon rotulien, soit à travers une incision parapatellaire médiale associée au déplacement latéral de la patella.

14 Enclouage centromedullaire retrograde (b) : Le guide d’alésage est ensuite inséré, et sa position contrôlée par l’amplificateur de brillance de face et de profil. L’alésoir est enfilé sur le guide, et utilisé afin d’adapter le diamètre du canal médullaire au calibre du clou stabilisant la fracture.

15 Enclouage centromedullaire retrograde (c) : Après l’insertion du clou, le verrouillage distal par des vis de verrouillage statiques ou dynamiques peut être utilisé ; le verrouillage proximal est également utilisé. L’utilisation de clous de courte longueur est indiquée pour des fractures supracondyliennes (également dans le cadre d’une arthroplastie de genou), mais aussi dans le cadre de fractures fémorales distales sous la tige d’une arthroplastie de hanche. (Illus. : traitement d’une fracture du tiers moyen de la diaphyse fémorale par un enclouage centromédullaire avec cerclage et vis de verrouillage, avec une fracture proximale du tibia traitée par réduction à foyer ouvert et ostéosynthèse par vis.)

16 Enclouage centromedullaire retrograde (d) : Dans le cadre d’une fracture diaphysaire tibiale associée et homolatérale, il est possible de traiter ces deux traumatismes par un clou centromédullaire. L’illustration ci-dessus représente la réduction et la synthèse d’une fracture fémorale diaphysaire transverse du tiers distal par un enclouage centromédullaire rétrograde avec vis de verrouillage distales. Dans le même temps, une fracture diaphysaire tibiale (de réduction anatomique mais non montrée sur ce cliché) a été ostéosynthésée par un clou centromédullaire tibial verrouillé. Un pansement sous vide a été utilisé afin de traiter un syndrome de loge de la cuisse (noter l’anneau circulaire et les agrafes).

17 Enclouage centromedullaire retrograde via le foyer de fracture : Un clou fendu à section trifoliée (Küntscher) ainsi que d’autres modèles de clous centromédullaires peuvent être introduits de manière rétrograde après avoir abordé le foyer de fracture. Cela peut parfois être très utile lorsque l’amplificateur de brillance n’est pas disponible. Le foyer de fracture est exposé (1) et le clou sélectionné est enfoncé dans le fragment proximal (2) jusqu’à ce qu’il se présente au sommet du grand trochanter, où il est récupéré par une courte incision (3). La fracture est réduite (4), et le clou est alors introduit à la profondeur appropriée dans l’extrémité distale (5), à travers le foyer de fracture.

18 Enclouage centromedullaire chez l’enfant : Bien que le traitement orthopédique soit généralement préconisé pour les fractures diaphysaires de l’enfant, les fractures stables de la diaphyse fémorale peuvent être traitées par enclouage centromédullaire élastique stable selon l’école de Nancy et la méthode de Métaizeau, utilisant le principe de fixation en 3 points (mobilisation à 7 à 10 jours). Ces broches mesurent 2 à 4 mm de diamètre et sont béquillées, mousses et flexibles. Le rayon de courbure de la broche facilite le passage vers le canal médullaire, et son extrémité aplatie permet sa progression endomédullaire, tout en contrôlant les rotations. L’autre extrémité, protruse, est atraumatique. Elles sont introduites par de courtes incisions de 2 cm, supracondyliennes médiale et latérale pour les fractures médiodiaphysaires fémorales, latérales sous-trochantériennes pour les fractures diaphysaires distales fémorales.

19 Autres methodes d’osteosynthese : Fixation externe : Le contrôle (réduction, stabilité) de l’ostéosynthèse par fixateur externe des fractures fémorales est moins facile que dans le cadre des fractures tibiales en raison des contraintes mécaniques exercées sur le foyer de fracture par le poids du membre. Néanmoins, cette technique est souvent utile dans la prise en charge des fractures ouvertes et largement contaminées ; elle peut être remplacée dans des conditions convenables par un clou centromédullaire à plus de 10 jours du traumatisme. Certaines fractures ouvertes sont des indications particulières de fixateurs externes sur broches fines type Ilizarov (p. 79).

20 Autres methodes : Osteosynthese a foyer ouvert par plaques : Cette méthode est utile et rapide pour une ostéosynthèse stable dans le cadre d’un membre ischémique nécessitant une réparation vasculaire. L’ostéosynthèse par plaque possède un risque légèrement accru de surinfection et de pseudarthrose. L’effet compressif obtenu par la plaque (voir p. 77 pour d’autres techniques) est mieux engagé avec 8 corticales au-dessus et en dessous du foyer de fracture, et si possible avec l’ajout d’une vis interfragmentaire. L’ostéosynthèse par plaque en compression avec greffe osseuse est parfois utilisée dans la prise en charge d’une pseudarthrose après enclouage centromédullaire.

22 Traitement conservateur : Le traitement orthopédique des fractures de la diaphyse fémorale est également possible, en particulier chez les enfants. Il est alors très important d’analyser le déplacement et/ou le raccourcissement (3) du foyer de fracture provoqué par les volumineuses masses musculaires du quadriceps (1) et des ischiojambiers (2). La traction du membre afin de réduire la fracture constitue la base de la plupart des traitements orthopédiques.

23 Methodes de traction : (a) Traction collee : Une bande adhésive est utilisée chez les enfants ou les jeunes adultes. Certaines complications cutanées de type allergie ou infection peuvent survenir ou préexister. Dans ce cas, l’alternative consiste à utiliser une traction transosseuse après avoir traité l’infection. (Des bandes élastiques non adhésives circulaires peuvent également être utilisées pour une traction légère, sur une courte période.)

24 Methodes de traction : (b) Traction transosseuse : Le site qui est généralement choisi est la tubérosité tibiale antérieure. (Cependant, certains préfèrent les condyles fémoraux afin d’éviter l’étirement des ligaments du genou, bien que cela ne soit que rarement un problème.) Chez les patients âgés, dont l’état cutané est fragile, ou lorsqu’une traction puissante est nécessaire, il est préférable d’utiliser la traction transosseuse. Il existe parfois des complications infectieuses au niveau de la broche de traction.

25 Mise en place d’une traction collee (a) : Avec soin et douceur, cela peut être fait sans anesthésie. (1) Commencer par le rasage de la peau. (2) Il est ensuite traditionnel de pulvériser ou de tamponner la peau avec une solution d’antiseptique local ; cela peut faciliter l’adhérence des bandes de contention.

26 Mise en place d’une traction collee (b) : Il existe des sets de traction collée contenant des bandes adhésives qui peuvent s’étirer sur les côtés mais non longitudinalement. Ils sont fournis avec des cordes de traction (1) et une barre d’écartement (2) avec une protection en mousse pour les malléoles (3). Commencer par appliquer le ruban sur la face interne de la jambe en enlevant le support protecteur d’une main (4) tout en appuyant sur la bande collante de l’autre main (5).

27 Mise en place d’une traction collee (c) : Le membre inférieur est en rotation interne et la bande est appliquée sur la face externe de la jambe, de préférence un peu plus postérieure que sur la face médiale. Les bandes devraient s’étendre sur toute la jambe dans la mesure du possible, indépendamment de la localisation de la fracture. Maintenant, appliquer la traction sur le membre (6) et, enfin, renforcer les bandes adhésives avec les bandes élastiques de contention (7).

28 Mise en place d’une traction transosseuse (a) : Le site de préférence se situe au niveau de l’extrémité supérieure du tibia, environ 2 cm en arrière de la tubérosité tibiale antérieure (1). Il est important de se situer à distance de l’articulation du genou, ainsi que du cartilage de conjugaison chez l’enfant, qu’il faut repérer prudemment en fléchissant le genou (2), du fait de sa situation au contact de la tubérosité (3). En l’absence d’anesthésie générale, infiltrer la peau et les tissus mous jusqu’au périoste avec un anesthésique local (par exemple 2 à 3 ml de lidocaïne à 1 %) (4).

29 Traction transosseuse (b) : Il est possible de pratiquer une courte incision cutanée pour le seul passage de la broche de Kirschner (1) ou bien de le pratiquer en percutané. Il faut planter la broche dans la corticale externe en appliquant une pression ferme tout en tournant avec le mandrin à poignée (2). Il est alors nécessaire de sentir le passage de la corticale externe, avec ensuite un passage rapide sans grande résistance avant d’atteindre la corticale interne. Il faut s’arrêter à ce stade.

30 Traction transosseuse (c) : Infiltrer la peau jusqu’au périoste sur la face médiale, en utilisant la direction de la broche pour se guider vers la zone prévue de sortie (3). Traverser la corticale médiale puis la peau avec la broche (avec une courte incision ou en percutané). Protéger les orifices cutanés avec une compresse imbibée d’antiseptique (4). La broche de traction doit être positionnée de manière perpendiculaire au tibia.

31 Systeme de traction : traction collee dans une attelle de Thomas (a) : Le point très important dans le choix d’une attelle de Thomas concerne la taille de l’anneau. Afin de gagner du temps (par exemple avant l’anesthésie), il faut mesurer le périmètre crural du membre traumatisé, ajouter 5 cm du fait de l’oedème, présent ou prévisible. Il est cependant utile de disposer d’une taille au-dessus et en dessous de l’estimation en cas d’inexactitude.

32 Attelle de Thomas (b) : L’anesthésie sera nécessaire chez l’adulte. En exerçant une traction sur la barre de traction (2), l’attelle sélectionnée est poussée au plus haut de la cuisse (3). Elle doit pouvoir atteindre l’ischium (ou du moins le périnée) et il doit également être possible de passer un doigt sous l’anneau tout autour de sa circonférence. Si l’anneau est trop grand ou trop petit, il faut alors maintenir la traction pour l’essai d’une autre taille d’attelle.

33 Attelle de Thomas (c) : Les différents accessoires choisis ainsi que leur mode d’application font souvent l’objet d’un grand fanatisme et peuvent parfois interpeller les non-initiés. Des sangles et des courroies sont utilisées pour combler comme un hamac les barres métalliques latérales servant d’étriers ou d’attelles suspensoirs, et qui peuvent également se préparer à partir de bandes larges de 15 cm (1). Celles-ci sont unies et ficelées par de grands points, à proximité de la barre externe (2). Des pinces à ressort sont parfois utilisées. Le passage en double épaisseur de la bande assure une plus grande rigidité (3).

34 Attelle de Thomas (d) : La sangle placée en regard du foyer de fracture (5) doit de préférence être rigide et, bien souvent, la toile et les sangles avec les boucles de fermeture sont renforcées à ce niveau (4). Il est habituel d’appliquer l’attelle avec la sangle principale déjà positionnée. Les autres sangles sont ensuite fixées et ajustées sur les contours du membre. De façon moins satisfaisante, l’attelle peut être appliquée avec toutes les sangles déjà en position.

35 Attelle de Thomas (e) : Les sangles, élingues et toiles de calicot (jersey) peuvent se désadapter ou bien s’emmêler, et beaucoup préfèrent la régularité d’un bandage circulaire ininterrompu, étiré dans une double épaisseur (par exemple Tubigrip®) (1). L’inconvénient de ce bandage en hamac vient du fait qu’il a tendance à glisser vers l’extrémité distale de l’attelle (2, 3) ; mais cela peut tout à fait être évité en l’accrochant à l’anneau proximal avec un bandage, ou de la corde (4).

36 Attelle de Thomas (f) : Si plusieurs sangles ou morceaux de jersey sont utilisés, il est possible de minimiser leur tendance à s’écarter en les unissant les uns aux autres (1) ; il est aussi possible de les fixer à l’anneau proximal afin d’éviter le risque de dérive vers la distalité de l’attelle de suspension. Une épaisseur de coton peut également être disposée afin de lisser toute irrégularité (2) (non nécessaire avec un bandage circulaire tissé). Dans tous les cas, un volumineux morceau doit être placé en regard du foyer de fracture afin d’agir comme point d’appui.

37 Attelle de Thomas (g) : Dans le cadre de fractures obliques longues et de celles qui ne sont pas ou peu déplacées, aucune manipulation supplémentaire n’est nécessaire et il est alors possible de tendre les cordes sur l’attelle (1). Le passage de la corde médiale sous la barre médiale permet de lutter contre la tendance à la rotation latérale du membre (2). Un système de serrage en tourniquet (avec une petite barre enroulant les cordes) peut être utilisé pour mettre en tension l’ensemble (3).

38 Attelle de Thomas (h) : Lorsqu’une traction transosseuse est préférée, une attelle de suspension de Tulloch-Brown (4) permet la mise en traction directement dans l’axe du membre. Cette attelle en U peut être fixée à l’extrémité de l’attelle de Thomas (5) et remise en tension avec un système de treuil décrit précédemment (6). L’utilisation d’un étrier (7) évite que les extrémités élastiques de l’attelle en U ne blessent le membre ; de plus, il faut protéger les extrémités pointues de la broche avec de petits embouts (8).

39 Attelle de Thomas (i) : Manoeuvres : À l’exception du jeune enfant, la réduction du foyer de fracture par manoeuvres externes est souhaitable. Une fois l’attelle positionnée sous le membre, mais pas encore unie à la traction, un assistant exerce une forte traction sur le membre (1), tandis que des mouvements de réduction sont pratiqués dans les directions déduites à partir des clichés radiographiques (2). Lorsque la traction est relâchée, il ne doit plus exister d’inégalité de longueur de membre si la réduction est obtenue (3) ; dans le cas contraire, une attitude vicieuse avec raccourcissement persiste, due au chevauchement (4).

40 Attelle de Thomas (j) : Après avoir uni la traction avec l’attelle via les cordes, il est possible de soulever l’extrémité distale de l’attelle sur un oreiller (1) afin de pouvoir bander le membre autour de l’attelle, en utilisant par exemple une bande de 15 cm (2). Noter le rembourrage en regard du foyer de fracture afin d’agir comme point d’appui (3), ainsi que derrière le genou pour maintenir une légère flexion (4), et en regard de la crête tibiale (5) pour éviter toute lésion.

41 Attelle de Thomas (k) : Le système décrit est conçu afin que la traction soit fixée dans l’attelle de Thomas. Les principes de base sont simples, mais il est important qu’ils soient bien compris. Le tonus musculaire (principalement quadriceps et ischiojambiers) conduit à provoquer un raccourcissement (1), mais celui-ci peut tout à fait être surmonté par la traction, par exemple clou de Steinman transcondylaire ou broche de Kirschner transtibiale (2), aidée par une attelle de suspension en U et les cordes de traction (3). Si le câble de traction est relié à une attelle de Thomas sans anneau, la réduction est maintenue aussi longtemps que la traction reste exercée sur la corde (4) ; alors qu’elle sera perdue si la traction au niveau de la corde est relâchée (5). Cette migration proximale est normalement empêchée par l’anneau (6), de telle sorte que la réduction reste maintenue si la corde de traction est relâchée (7). Noter que la force du tonus musculaire = force de traction exercée dans la corde = force de pression au niveau de l’anneau.

42 Attelle de Thomas (l) : Les forces mises en jeu au niveau de l’anneau de l’attelle de Thomas peuvent provoquer des plaies (1) (en particulier dans le périnée, le pli de l’aine, et en regard de la tubérosité ischiatique) ainsi que des complications vasculaires, et doivent être soulagées. Cela se fait en appliquant une traction (environ 3 kg) sur les cordes d’attache (2). Si la force au niveau de l’anneau n’est pas soulagée, augmenter le poids de traction.

43 Attelle de Thomas (m) : Les poids de la traction ont tendance à tirer le patient vers le bas en direction du pied du lit (4). Cela peut se poursuivre jusqu’à ce que l’attelle s’immobilise sur la poulie de traction (5). Afin de limiter ce phénomène, la contre-extension se fait par le poids du corps (7) en surélevant les pieds du lit (6).

44 Attelle de Thomas (n) : Soutien du membre et de l’attelle (i) : Afin de permettre au patient de pouvoir bouger dans son lit et d’éviter les hyperpressions au niveau du talon, il est recommandé de soulever l’attelle ; cela peut facilement être mis en oeuvre en attachant une corde sur l’extrémité distale de l’attelle métallique de Thomas qui est reliée à la barre longitudinale du lit cadre. La position de la corde de traction de l’attelle doit également être ajustée de façon à être la plus proche possible de la ligne médiane de l’attelle pour que la traction se fasse dans l’axe du membre. (Illus. : attache latérale pour contrôler la rotation externe.)

45 Attelle de Thomas (o) : Soutien de l’attelle (ii) : Certains préfèrent un système dynamique que l’on peut réaliser de diverses manières, par exemple, avec une association de poids et d’un système de poulies (1). La corde de traction de l’attelle peut être confectionné en Y afin de chevaucher l’attelle en U de Thomas (2). La réalisation d’un soutien au niveau de l’extrémité proximale de l’attelle (3) ne constitue pas un réel avantage, bien que cela soit souvent utilisé – cela peut entraîner une pression supplémentaire autour du membre via l’anneau (4).

46 Attelle de Thomas (p) : Soutien de l’attelle (iii) : Un autre système d’appareillage de tractionsuspension sur cadre dynamique de l’attelle (« la pieuvre ») se compose de cordes élastiques (1) reliées à l’attelle (3), dont la tension peut être ajustée (2), et qui sont tous reliés en haut à une poulie unique (6), ellemême sur une barre (5) traversant le lit cadre. Cela autorise ainsi la mobilisation du patient au-dessus du plan du lit (7).

47 Attelle de Thomas (q) : Réaliser des radiographies après la mise en place de l’attelle de Thomas afin de contrôler la bonne réduction du foyer de fracture ainsi qu’après chaque réajustement majeur de l’attelle et, enfin, toutes les 2 semaines jusqu’à consolidation.

Réglages : (i) S’il persiste un raccourcissement (1), resserrer le treuil chinois dans un système de traction fixe (2). Cela va inévitablement augmenter la pression de l’anneau sur le membre, et doit alors être compensé par l’augmentation du poids de traction (3). (Il peut néanmoins exister une incarcération de tissus mous au niveau du foyer de fracture et rendre difficile la réduction.)

48 Attelle de Thomas (r) : Reglages : (ii) Lorsque le fragment distal est déplacé en dedans (varus) (4), la réduction peut être améliorée en augmentant la traction (5) et en mettant le membre en abduction (6). Il faudra alors ajuster de la même manière la position de l’anneau, des poulies de traction et de l’attelle de Thomas. (iii) Si le fragment distal est déplacé en dehors (valgus) (7), l’augmentation de la traction seule (8a) peut améliorer la réduction. Il peut aussi être utile de maintenir un appui avec un billot (8b) en dedans du fragment osseux proximal, entre la cuisse et la barre métallique. (iv) Un défaut de réduction avec un fragment osseux proximal en flexion et/ou abduction (9) lié au tonus des muscles iliopsoas et fessier est une complication douloureuse fréquente. Chez le patient jeune, la surélévation du membre (10) et/ou sa mise en abduction avec un billot (11) peut parfois permettre d’obtenir une meilleure réduction du foyer, mais cette manoeuvre reste plus incertaine quant aux patients âgés où l’ostéosynthèse interne est souvent souhaitable pour cette localisation et ce type de fracture fémorale. Pour tout patient chez qui cette technique conservatrice est pratiquée, des précautions doivent être prises pour éviter tout phénomène d’hyperpression en regard de l’épine iliaque antérieure et supérieure (12).

49 Attelle de Thomas (s) : Reglages : Il est possible que le recurvatum (13) soit la plus fréquente des déformations résiduelles nécessitant une réduction qui est accessible. Dans le cadre d’une attelle de Thomas confectionnée avec un bandage circulaire en hamac postérieur, l’épaisseur du rembourrage en regard du foyer de fracture doit être augmentée. Il en est de même pour un hamac postérieur confectionné à partir de plusieurs sangles séparées (14).

50 Attelle de Thomas (t) : Surveillance (i) : Pendant les 72 premières heures après le traumatisme, l’oedème et l’hématome de la cuisse peuvent rendre l’anneau trop étroit et comprimer la racine du membre. (Normalement, il doit être possible de pouvoir passer, à tout moment, un doigt entre la cuisse et l’anneau.) Dans ce cas, pour éviter de changer l’attelle, il faut fendre l’anneau avec une scie à métaux, écarter les extrémités et les protéger avec une bande adhésive.

51 Attelle de Thomas (u) : Surveillance (ii) : Les éléments qui suivent doivent être contrôlés quotidiennement : la surveillance et la prise en charge du risque d’escarre au niveau du tendon calcanéen (1), ou bien sous le talon (2) selon le niveau d’hyperappui prolongé possible par rapport à la toile ; la réalisation d’une incision cruciforme de celle-ci en regard du talon peut aider à servir de mesure préventive (3). Surveiller également les malléoles (4).

52 Attelle de Thomas (v) : Surveillance (iii) : Des soins infirmiers de qualité doivent tout particulièrement être dispensés au niveau de la racine du membre où se situe l’anneau de l’attelle, afin d’éviter toute lésion cutanée. En outre, pour éviter la compression de la racine du membre, fendre l’anneau si besoin ; pour l’hyperpression sur le périnée, augmenter le poids de la traction ; gérer l’hyperappui sur l’épine iliaque antérosupérieure (a) avec un abaissement de l’attelle (b) ; l’hyperappui de la cuisse contre la partie inférieure de l’anneau (c), en réduisant voire en supprimant tout le poids de soutien de l’attelle (d), avec possibilité d’ajouter un coussin sous le membre en amont de l’anneau (e) ; surveiller l’état cutané en regard du bord de la bande de soutien qui sert de hamac (f).

53 Attelle de Thomas (w) : Surveillance (iv) : Surveiller tous les jours la mobilisation de la cheville pour lutter contre l’équin et l’absence de déficit du nerf fibulaire commun innervant les muscles releveurs de la cheville (flexion dorsale) (1), nécessitant alors un examen minutieux en regard du col de la fibula où on peut trouver une compression liée au rembourrage de l’attelle (2). Une attelle antiéquin peut être proposée en présence d’une paralysie transitoire, et une récupération en 6 semaines est à prévoir.

55 Reeducation precoce (a) : Lorsque le trait de fracture persiste encore et qu’il existe un bon cal osseux mais encore un peu insuffisant, l’immobilisation du membre dans l’attelle peut être abandonnée et l’articulation du genou mobilisée jusqu’à ce que le cal osseux devienne suffisamment mature pour permettre la mise en charge.

(b) Appareillage de flexion du genou selon Pearson : Cela peut être utilisé dès l’apparition de cal sur le foyer de fracture.

Méthode : La corde de traction (1) est reliée à l’appareillage de Pearson (2) qui lui-même est fixé à l’attelle de Thomas (3) avec un axe de mobilité en regard de l’articulation du genou (4). Une corde de longueur variable (5) peut être utilisée afin de permettre l’amplitude qui sera autorisée pour la flexion du genou. L’extrémité distale de l’attelle de Thomas est suspendue (6, 7), tandis qu’un autre système de corde (8) et de poulies permet au patient d’aider son extension de genou manuellement.

56 Reeducation precoce (c) : Platre moule articule (i) : Après un délai de 4 à 8 semaines d’immobilisation dans l’attelle de Thomas, un relais avec une immobilisation plâtrée peut être envisagé, notamment dans les fractures de la moitié distale. De nombreuses techniques peuvent être utilisées. En règle générale, il est réalisé une sédation du patient sous diazépam ; un billot est placé sous les fesses, et la peau est protégée avec un premier jersey circulaire au niveau de l’articulation du genou (1). Deux autres sections de jersey circulaire sont ensuite enfilées au niveau de la cuisse, de la jambe et du pied (2), et sont maintenues en position (3).

57 Platre moule articule (ii) : Il faut protéger la peau, et en particulier tous les reliefs osseux, avec l’utilisation d’ouate au-dessus (5) et en dessous (4) de l’articulation du genou. Une fois humidifiées, les bandes de plâtre sont appliquées (6) de manière circulaire et harmonieuse tout en incorporant les extrémités du jersey (7). Un morceau de polyéthylène est sélectionné (8), moulé et maintenu en position (9).

58 Platre moule articule (iii) : Une traction est réalisée sur la jambe (10), le jersey est bien ajusté sur l’aine (11), puis la bande de plâtre est appliquée sur la cuisse, en la moulant de sorte à lui donner un aspect de quadrilatère (afin d’éviter la rotation), et il faut terminer par les extrémités après avoir replié le jersey sous la bande (13). Maintenir la traction sur le membre, le genou à 10° de flexion, pour la mise en place des charnières polycentriques (14) grâce au gabarit qui est centré sur la patella (15). Les barres latérales (16) sont maintenues en bonne position jusqu’à ce que les plaques de fixation (17) soient parfaitement appliquées contre les éléments plâtrés supérieurs et inférieurs. Utiliser un cerclage (18) pour maintenir les plaques de fixation en bonne position pendant l’ablation du gabarit patellaire, afin de vérifier la flexion du genou. Une bande de plâtre ou de résine est alors appliquée autour des plaques de fixation (19) du segment crural et jambier, scellant ainsi l’ensemble ; une semelle peut également être mise en place (20). Les charnières peuvent être déverrouillées par le retrait de deux vis de réglage (21).

60 Autres methodes de traitement des fractures femorales : traction de Hamilton-Russell : Cela s’applique particulièrement dans le traitement conservateur des fractures bilatérales ; c’est une forme de traction équilibrée avec une mise en traction appliquée directement sur le membre (1) et une contre-extension faite par le poids du corps (2) en surélevant les pieds du lit (3). La fracture et le fragment distal sont soutenus par une sangle de toile rembourrée formant un petit hamac (4), légèrement inclinée vers la tête (5), afin de lutter contre une tendance du patient à la dérive dans la distalité du lit. La théorie à la base du système princeps est que la force de traction sur le fémur est la résultante (6) d’un parallélogramme des forces, dont la composante horizontale (7) est doublée grâce au système des poulies (8). Les pertes de force causées par le frottement ont mis en échec la théorie, et beaucoup préfèrent le contrôle direct de toutes les forces (9). Cependant, cette méthode de traitement, bien que souvent utile, ne permet qu’une réduction approximative. Noter que la traction équilibrée peut être effectuée à l’aide d’une attelle de Thomas appliquée aux membres, mais seulement par l’une des cordes de traction.

61 Potence de traction : Les enfants jusqu’à l’âge de 3 ans (ou 4 si très petits et légers) sont idéalement traités par cette méthode, et elle peut également parfois être mise en oeuvre au domicile si les circonstances s’y prêtent. Les bandes de traction sont appliquées aux deux jambes et fixées par une corde à une potence (1), les maintenant à la verticale de sorte que les fesses de l’enfant soient tout juste surélevées du lit (2) ; cela rend les soins infirmiers d’autant plus faciles. C’est le poids du corps de l’enfant qui est responsable de la traction. Ce système de potence de traction ne doit pas être utilisé chez l’enfant plus âgé, car il existe un risque de spasme vasculaire et de nécrose périphérique.

62 Platre pelvipedieux (spica de hanche) : Les fractures diaphysaires stables peuvent être immobilisées par un plâtre pelvipédieux (3) ; cette méthode doit immobiliser le membre blessé jusqu’aux orteils et le membre controlatéral jusqu’au-dessus du genou, ainsi que vers le haut au-dessus de la ligne des mamelons. Un tel plâtre peut être utilisé pour les enfants agités mais pour lesquels des soins infirmiers de qualité sont disponibles à la maison (avec surveillance régulière tous les 15 jours), ou bien dans le cadre de fractures ouvertes et infectées de l’adulte (voir chap. 11).