Chapitre 12 Échographie

Diagnostic positif et diagnostic différentiel

MODE A

Les premières publications concernant l’échographie oculaire remontent à plus de cinquante ans ^[1^,²^,¹⁶^,^18]. L’échographie en mode A est restée la référence pendant vingt ans, source d’une sémiologie très précise ^[19–22]. L’échographie — surtout le mode B — est maintenant intégrée de façon banale depuis plus de vingt ans pour le diagnostic des décollements de rétine ^[3^,⁶^,²³^,²⁵^,^28], quelle que soit leur étiologie.

Un décollement de rétine se présente comme une membrane intraoculaire très échogène ; en mode A standardisé, on parle plutôt de réflectivité ^[10]. Il s’agit alors d’une membrane hyperréflective (100 % en Quantification I) à gain standard, ayant une différence de réflectivité d’avec la sclère de moins de 15 dB en échographie quantitative quand on réduit progressivement le gain et présentant moins de trois « nœuds » sur sa pente ascendante (fig. 12-1).

Fig. 12-1 Décollement de rétine total de l’œil droit. a.Coupe paraaxiale explorant le méridien de 3 h (nasal) à gain intermédiaire (92 dB)b.Coupe explorant le quadrant nasal à gain réduit (79 dB) proche du gain standard du mode A.c.Mode A standardisé à gain standard (76,3 dB).

L’attache papillaire est bien visible, de même que le caractère hyperéchogène de la membrane quand le faisceau ultrasonore est perpendiculaire au décollement sur le méridien nasal de 3 h (a). En revanche, sur 9 h (en haut de l’image), la membrane apparaît moyennement échogène, même à gain intermédiaire. La morphologie du décollement, avec ses bulles et ses vallées, s’apprécie mieux sur une coupe de champ (b) que sur une coupe de méridien (a). En mode A standardisé, à gain standard, la membrane est hyperréflective et présente moins de trois « nœuds » sur sa pente ascendante.

L’étude des post-mouvements des membranes intraoculaires permet aussi de les différencier. Typiquement, un décollement de rétine récent a des post-mouvements rapides et s’épuisant rapidement, alors qu’une membrane vitréenne a des post-mouvements lents qui s’épuisent lentement, et qu’un décollement choroïdien ne présente pas de post-mouvements.

MODE B

Le mode de brillance est incontestablement devenu le mode échographique diagnostique, par sa simplicité d’utilisation, son caractère bidimensionnel et par la richesse des informations fournies, grâce à l’amélioration de l’échelle des gris. L’échographie permet en particulier de différencier les décollements de rétine rhegmatogène, par traction, exsudatif ou tumoral.

De l’appareil de Bronson (1973) ^[5] aux échographes polyvalents récents ^[4], les progrès technologiques sont considérables : les échographes dédiés utilisent toujours une sonde monocristal oscillant avec une sonde à bande de fréquence étroite centrée sur 10 MHz, associée éventuellement à une sonde de haute fréquence (20 MHz) à focale longue, la focalisation de ces sondes étant d’environ 24 mm. En dehors de l’apport de l’échographie-Doppler couleur, les appareils polyvalents récents utilisent une sonde électronique multicristaux à bande de fréquence large, la fréquence moyenne étant de plus en plus élevée (jusqu’à 15 MHz), utilisant la technique de l’imagerie harmonique, avec une focalisation variable. Toutes ces caractéristiques donnent une bonne résolution spatiale mais également, et surtout, une bonne résolution en densité.

Quelle que soit la machine utilisée, un décollement de rétine apparaît toujours sous l’aspect d’une membrane intraoculaire, qui présente toujours les mêmes caractéristiques.

L’étude des déchirures est surtout importante quand le fond d’œil est inaccessible ^[15], car elle est moins exhaustive et moins précise que par l’analyse du fond d’œil ^[24]. De plus, pour des problèmes évidents de résolution spatiale, on ne peut déceler que des déchirures relativement grandes.