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Prise en charge du choc

G. Chéron

Prérequis

Le choc est défini par l’incapacité du système cardio-vasculaire à assurer une perfusion tissulaire adéquate, à délivrer de manière adéquate l’oxygène et les substrats nécessaires aux fonctions d’organe. Une perfusion tissulaire adéquate nécessite l’intégrité du système cardio-vasculaire. Le débit cardiaque (DC) est le produit de la fréquence cardiaque (FC) par le volume d’éjection (VE) :

Définition

Choc compensé (précoce)

Le choc compensé est un état caractérisé par une perfusion tissulaire inadéquate sans hypotension (c’est un choc avec une PA « normale »). L’enfant est tachycarde pour son âge et il a des troubles de la perfusion périphérique : allongement du temps de recoloration capillaire au-delà de 2 secondes, pâleur, fraicheur des extrémités. Les mécanismes d’adaptation (sympathique) stimulés par la réduction du débit cardiaque tentent de préserver les organes vitaux (cerveau, cœur, poumons).

Choc décompensé

Les mécanismes d’adaptation sont débordés. L’hypotension signe la décompensation. L’hypotension est donc un signe tardif de trouble hémodynamique chez l’enfant et le nourrisson. Chez l’enfant, la progression du choc compensé vers le choc décompensé est rapide et brutale. Quand la décompensation survient, l’arrêt cardiorespiratoire est imminent.

Évaluation hémodynamique

L’évaluation hémodynamique comprend la recherche et la mesure des paramètres : voir le tableau 110.1.

Tableau 110.1

Mesure des paramètres pour l’évaluation hémodynamique

bpm : battements par minute

Classification étiologique des états de choc

Choc hypovolémique

L’hypovolémie est la principale cause de choc chez l’enfant. C’est un problème de contenu.

La réduction du DC est secondaire à un volume circulant inadéquat. C’est le cas des déshydratations par perte d’eau et d’électrolytes par voie digestive, rénale ou cutanée.

• Choc compensé : augmentation de la FC, vasoconstriction périphérique, marbrures, TRC allongé > 2 secondes, extrémités fraîches, PA normale, PA différentielle diminuée, conscience normale ou peu altérée, diurèse diminuée.

• Choc décompensé : hypotension, tachycardie importante, pouls central faible, pâleur, marbrures, cyanose périphérique modérée, TRC très allongé, troubles de conscience, irritabilité, léthargie, diurèse effondrée.

Le choc hémorragique est un choc hypovolémique : hémorragie externe (plaie du scalp) ou interne (hémothorax, plaie hépatique, splénique, saignement intracrânien, fracture du fémur) importante. Le volume sanguin circulant moyen est de 80 mL/kg. Il est fonction de l’âge (tableau 110.2).

Tableau 110.2

Volume sanguin circulant moyen en fonction de l’âge

Âge	Volume sanguin normal (moyenne) mL/kg
Nouveau-né prématuré	90 à 105
Nouveau-né à terme	85
Nourrisson de 1 mois à 11 mois	75
Plus de 1 an	67 à 75
adulte	55 à 75

Chez un enfant en bonne santé, une perte de 10 à 15 % du volume sanguin circulant est habituellement bien tolérée et facilement compensée (tableau 110.3).

Tableau 110.3

Classification du choc hémorragique

Choc cardiogénique

Le choc résulte d’une dysfonction myocardique responsable d’une diminution du DC. Il peut être primitif (cardiopathie congénitale, myocardiopathie, myocardite) ou être la complication d’un choc quelle qu’en soit la cause.

• Choc compensé : anxiété, pâleur cutanée, extrémités fraîches, sueurs, TRC normal ou allongé, pouls périphériques faibles, filants, tachycardie modérée, turgescence des jugulaires, (indiquant une défaillance ventriculaire droite), PA différentielle diminuée, crépitants fins des bases, diurèse normale ou un peu diminuée, orthopnée.

• Choc décompensé : léthargie, peau pâle, marbrée, ou cyanosée ; sueurs, allongement marqué du TRC, pouls centraux faibles, filants, les pouls périphériques peuvent être absents ; hypotension, tachypnée avec diminution du volume courant, crépitants, oligurie.

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