Chapitre 11 Variantes musculotendineuses de la cheville

Bien avant l’avènement de l’imagerie médicale, des traités de paléopathologie [1], d’anatomie philosophique [2] et d’anthropologie relataient l’existence de variations tendineuses de la cheville chez l’homme, dès le XIX^e siècle.

Leur connaissance permet surtout de décrire des conditions anatomiques pouvant favoriser certaines pathologies.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) reste l’examen de référence pour mettre en évidence ces variantes. Néanmoins, dans des mains expertes, l’échographie est fort utile, notamment pour l’étude de la bilatéralité et également grâce au codage couleur, à la recherche de conséquence pathologique inflammatoire et donc du caractère symptomatique de ces variantes.

Ce chapitre se veut synthétique, il rappelle et illustre les principales variantes que l’on peut rencontrer en pratique quotidienne. Ces variantes sont le plus souvent asymptomatiques. Il est difficile en imagerie d’authentifier un éventuel caractère pathogène. En aucun cas il ne s’agit d’un catalogue exhaustif des variantes anatomiques tendinomusculaires de l’espèce humaine.

Pour illustrer ce chapitre, nous avons étudié la fréquence de ces variantes sur 150 IRM de cheville, chez des patients qui bénéficiaient d’une IRM pour des motifs variés.

La mise en évidence de ces variantes, souvent subtiles, nécessite essentiellement des séquences pondérées T1 et T2 axiales.

Les variantes anatomiques des tendons de la cheville concernent aussi bien les tendons latéraux, extenseurs, médiaux que postérieurs [3].

Schématiquement, latéralement, il peut s’agir de tendons fibulaires surnuméraires (peroneus quartus, peroneus tertius), de variantes morphologiques (tendon bifide du muscle court fibulaire), de variantes de la hauteur de la jonction myotendineuse du court fibulaire.

En arrière et médialement, il s’agit essentiellement d’un muscle surnuméraire, le soléaire accessoire, et également de l’existence d’une jonction myotendineuse basse du muscle long fléchisseur de l’hallux, d’un muscle accessoire du long fléchisseur des orteils, d’un muscle fibulocalcanéen médial.

Variantes postérieures et médiales

Soleus accessorius : muscle soléaire accessoire (fig. 11-1a)

• Prevalence : rare, entre 1 et 5 % des cas [4–6]. Nous avons 5 cas dans notre série (3,5 %).

• Origine : aponévrose profonde du muscle soléaire ou face postérieure du tibia.

• Trajet : s’oriente distalement en situation médiale par rapport au muscle soléaire et à son tendon, séparé de celui-ci par un fascia. Il comble le Kager graisseux, ce qui pose le diagnostic en imagerie (fig. 11-1b).

• Terminaison : le plus souvent sur la face supérieure du calcanéus. Il doit bien sûr être distingué du muscle plantaire grêle [7], également accessoire, plus superficiel, qui fusionne distalement avec le tendon d’Achille.

• Pathogénie : le plus souvent asymptomatique. Parfois à l’origine d’un syndrome du carrefour postérieur [8]. Il se manifeste alors le plus souvent dans la 2^e décennie. Lorsqu’il est symptomatique, une exérèse chirurgicale peut être indiquée.

Fig. 11-1 Muscle soléaire accessoire (*). a. Coupes sagittales T1. b. Coupe axiale T1.

Flexor digitorum accessorius longus : muscle accessoire du long fléchisseur des orteils [9] (fig. 11-2aet 11-2b)

• Prévalence : dans notre série, il est retrouvé dans 7 % des cas, soit un peu plus que dans la littérature, qui l’estime le plus souvent aux environs de 6 % [10,11].

• Origine : variable, pouvant naître aussi bien du tibia, de la fibula que du long fléchisseur de l’hallux.

• Trajet : il est de siège plus postérieur et plus superficiel par rapport au long fléchisseur de l’hallux et au paquet vasculonerveux tibial postérieur, puis il est en rapport direct avec le nerf plantaire latéral, ce qui explique son caractère parfois symptomatique (fig. 11-2c).

• Terminaison : commune avec le muscle carré plantaire le plus souvent (ou chair carrée de Sylvius ou muscle fléchisseur accessoire des orteils). Il est ainsi distinguable du peroneus calcaneus internus, qui possède une terminaison propre.

• Pathogénie : syndrome du tunnel tarsien [12,13] par compression du nerf plantaire latéral.

Fig. 11-2 Muscle accessoire du long fl échisseur des orteils (*).

Paquet vasculonerveux tibial postérieur (fl èche). Coupes axiales T1.

Peroneus calcaneus internus ou muscle fibulocalcanéen médial (fig. 11-3a à 11-3c)

• Prévalence : elle semblerait globalement équivalente à celle du muscle long fléchisseur accessoire des orteils, bien qu’il soit retrouvé dans certaines séries dans près de 8 % des cas [14]. Nous ne le retrouvons que dans 3 % dans notre série.

• Origine : tiers inférieur de la face médiale de la fibula, proche de l’insertion du long fléchisseur de l’hallux.

• Trajet : par rapport au long fléchisseur de l’hallux, il s’oriente en situation plus postérieure et latérale, et contourne le sustentaculum tali en arrière. Il reste séparé du muscle carré plantaire par un espace graisseux. Il est parfois difficile à distinguer d’un muscle soléaire accessoire, d’autant plus que celui-ci peut s’insérer sur la face médiale du calcanéus.

• Terminaison : face médiale du calcanéus sur un petit tubercule séparé (contrairement au muscle accessoire du long fléchisseur des orteils).

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